張仕全   、蔡銘仁

嘉義基督教醫院 急診醫學部

前言

強酸和強鹼在家庭清潔劑中屬常見之物。除了成年人蓄意自我傷害而導致嚴重的腐蝕之外，兒童誤食也是一個不容忽視的公共衛生議題。每年在美國，近1000名兒童因誤食強酸和強鹼而住院。特別要注意的是，強鹼造成的液化壞死（liquefactionnecrosis）相對於強酸所引起的凝固性壞死（coagulation necrosis）對人體組織的破壞更為嚴重。

臨床症狀不僅包括口腔潰瘍、胸腹部疼痛、噁心嘔吐，還需要關注是否出現消化道穿孔、縱膈腔炎、呼吸窘迫和吸入性肺炎等併發症。

食入強酸和強鹼後，食道黏膜損傷通常經歷三個時期^[2]：第一時期是急性壞死期（phase of acute necrosis），發生在食入後的第1至3天，此時症狀最為嚴重。第二時期是潰瘍和肉芽期（phase of ulcerationand granulation），發生在第3至12天，此時食道黏膜極為脆弱，因此內視鏡檢查需謹慎。第三時期是癒合期（phase of healing），發生在食入後的第3週至近6個月，此時適合進行侵入性治療，如食道擴張或支架置放。

患者在後續治療中不僅需要面對食道狹窄的問題，還需警惕食道癌風險，其風險比一般人高出1000倍，因此需要長期追蹤和警覺。

個案

一位22歲年輕男性患者，主訴心情不佳的情況下，剛喝下稀釋過的鹽酸兩口（經檢測pH約2~3），同時吃了兩顆安眠藥。抵達檢傷時的生命徵象如下：血壓118/76mmHg，心跳82/min，體溫37.1 ℃，血氧濃度在室內環境下為99%，昏迷指數為E4V5M6。該患者的過去病史未顯示有內科疾病或精神科病史。

問題一：身為一名急診醫師，首要任務是什麼？

問題二：對於這位患者，什麼時候應該考慮進行內視鏡檢查？

問題三：在這個情境中，什麼情況應當考慮進行電腦斷層掃描？

問題四：有哪些藥物治療可以改善患者的預後狀況？

解答一：

當面對強酸鹼中毒患者時，首要任務是評估患者的意識狀態和呼吸情況，特別關注是否有呼吸窘迫的徵象，如大量分泌物或喘鳴聲（stridor），並迅速採取保護呼吸道的措施。此時，需要視情況考慮困難插管的處理。

在確保呼吸道穩定後，接下來應進行除污（decontamination），包括沖洗患者可能接觸到的皮膚和眼睛，並移除受污染的衣物。需注意不宜洗胃或給予活性碳來處理強酸鹼中毒。此外，需要大量輸液以穩定生命徵象，同時矯正電解質不平衡，並排除其他可能的藥物中毒。適時給予止痛藥物。傳統上，通常會考慮使用預防性抗生素以及氫離子幫浦抑制劑（PPI），但是目前並無證據支持常規使用^[1]。

手術的適應症包括食道全層潰爛、消化道穿孔、腹膜炎的徵象以及持續性休克。

解答二：

只有當兒童無意間攝入強鹼且呈現無症狀或輕微症狀且能進食時，才無需進行內視鏡檢查（圖1）^[1]。因此，針對強酸中毒情況或成年人患者，內視鏡檢查是必要的。目前，一般共識指出內視鏡檢查應在攝入後的24-48小時內進行，超過48小時將增加穿孔的風險。早期的內視鏡檢查有助於確定食道腐蝕傷害的程度（表1）（圖2）^{[1] [2]}，制定治療計畫，並降低住院費用。

此外，在內視鏡的協助下，可以安全地放置鼻胃管，因為盲目插入鼻胃管可能增加消化道穿孔的風險。

解答三：

當患者無法進行內視鏡檢查，或者當食道損傷嚴重到需要進一步評估時，應考慮安排顯影劑胸腹部電腦斷層掃描，以排除腹膜炎和消化道穿孔的可能性，並評估是否需要進行緊急手術^[1]。

解答四：

類固醇也許對減少食道狹窄並改善患者預後有一定效果。其假設是可以減輕黏膜發炎，降低食道狹窄的風險。然而，目前的統合分析（Meta-analysis）顯示並無明顯的益處^[3]。這可能是因為過去的研究分析包括了輕微損傷（grade 1或2a）的情況。儘管如此，在一項小規模的隨機對照試驗（RCT）中，使用高劑量類固醇（Methylprednisolone 1g/1.73m2/day）對於grade 2b患者顯示出減少食道狹窄發生的益處^[4]，同時也縮短了腸道外營養的時間，並且未出現明顯併發症。因此，目前仍需要更多的研究去實證，但在grade 2b患者中使用類固醇治療三天似乎是合理的選擇。

此外，研究已經證實，除了類固醇外，Sucralfate和Mitomycin C也可以改善食道狹窄的情況^[1]。

回到個案

急診醫師評估病人無腹膜炎徵象，立即聯絡腸胃科醫師以進行緊急胃鏡檢查，並發現食道有嚴重損傷(Zargar's grade 2b-3a)。隨後，進行胸腹部電腦斷層掃描，顯示無腸胃道穿孔的跡象。同時會診胸腔外科醫師評估完後無立即手術需求。因此，病患住進加護病房觀察。在後續的追蹤中，血液檢查顯示無酸血症的跡象，病患也未出現劇烈腹痛的症狀。經過十天的保守治療後，病患順利出院。回門診追蹤的胃鏡報告顯示胃潰瘍但未發現食道狹窄的情況。目前正持續服用胃藥治療追蹤。

食入強酸鹼所造成的腐蝕傷害是一個重要的公共衛生議題，急診醫師的首要任務是穩定患者，同時評估是否需要手術。然而，如何減少後續的食道狹窄仍需要更多的研究去證實。

參考資料

1. Robert S. Hoffman, Michele M. Burns, Sophie Gosselin.Ingestion of Caustic Substances. N Engl J Med 2020; 382:1739-1748.

2. Asada Methasate, Varut Lohsiriwat. Role of endoscopy incaustic injury of the esophagus. World J Gastrointest Endosc. 2018 Oct 16;10(10): 274–282.

3. Marion Arnold, Alp Numanoglu. Caustic ingestion inchildren-A review. Semin Pediatr Surg. 2017 Apr;26(2):95-104.

4. Merve Usta, Tülay Erkan, Fugen Cullu Cokugras, et al.High doses of methylprednisolone in the management of caustic esophageal burns.Pediatrics. 2014 Jun;133(6):E1518-24.

5. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th Edition,1296-1300