台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第五期食用腐蝕性物質之評估與處置本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第五期刊登日期：2023/10/31 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(5) : e2023060501回上頁食用腐蝕性物質之評估與處置黃俊諺奇美醫療財團法人奇美醫院急診醫學部攝入強酸/強鹼清潔劑，或其他腐蝕性物質一直是急診常見的主訴，因其取得容易且是家中清潔用品常見成分。然而急性處置針對不同嚴重度的患者會有不同的治療策略及方針。此外，兒童也是誤用腐蝕性清潔劑的常見族群。以下將說明攝入腐蝕性物質的評估和處置，以及在兒童患者需注意之事項。一、穩定呼吸道與傷害評估食用腐蝕性物質最立即的危險就是呼吸道，當患者出現聲音改變，無法吞口水或喘鳴聲，需立即插管穩定呼吸道，也確保後續不論是電腦斷層或是胃鏡檢查時的安全性。在做完穩定呼吸道以及除汙後，我們可用來評估患者嚴重度的項目包括：食用物質種類、濃度、劑量、服用時間、與其他合併食入物(其他溶劑等)，相關症狀如嘔吐、腹痛、嗆咳。吞食意圖為誤食或蓄意也會影響到嚴重度。過去常強調鹼性腐蝕劑會比酸性腐蝕劑造成的傷害更大，是因為液化性壞死會讓組織海綿化，使更深層組織也遭受傷害，而強酸造成的乾酪性壞死雖可以阻絕腐蝕劑持續侵蝕，理論雖如此，但強酸造成的傷害依然足以造成嚴重後遺症及死亡。如圖一所示，先以酸鹼做區分，若是意外食入強鹼(大多為兒童)可以先觀察症狀再決定是否需內視鏡檢查。二、兒童誤食之評估在美國一年約有1000名兒童因誤食腐蝕性物質而住院。但由於誤食相較蓄意大量吞食造成之傷害較低，絕大多數住院兒童也都是以觀察為主。有研究數據顯示住院的兒童最終需要接受治療的約為8%，但同樣因食入腐蝕性物質的成人接受治療的比例為80%。在對於幼兒誤食腐蝕性物質的評估，要記得確認兒童的成長里程碑以避免蓄意兒虐，以現在的年紀是否有辦法做到打開危險物瓶蓋(一般來說，可能要至少2歲以上才能發展出此能力)。此外，以口咽外觀來評估兒童是否有嚴重食道灼傷並不準確，在疑似食入卻無明顯口咽燒灼傷的孩童中有1/3有胃食道灼傷。反之有口咽灼傷的兒童也可能因及時吐出而無明顯胃食道灼傷。三、其他處置有別於一般中毒流程，對於食入腐蝕性物質在急診並不建議洗胃，亦不建議使用活性碳。但針對某些極早期的食入可以有不同的做法降低傷害，若患者才剛吞下腐蝕性物質且無吞嚥困難(通常於家中)，可立即以清水沖洗口咽或食道，極早期的沖洗可以降低有害物質附著在組織上造成的長久傷害。若是短時間內(約45分鐘內)的大量酸性腐蝕劑食入亦可考慮放置鼻胃管後小心抽吸，但若食入強鹼則不建議(穿孔風險較高)。胃鏡檢查的時間點在食入腐蝕性物質後的24-48小時。若無法執行胃鏡，亦可考慮用有顯影劑的電腦斷層替代。對於類固醇的使用長期以來皆有爭議，之後有人去針對特定次族群做分析，建議methylprednisolone 在grade 2B 的強鹼食道灼傷病人短期使用3天可改善食道狹窄的惡化。鼻胃管放置在強酸與強鹼建議不同。雖然有約3成的專家會選擇在食入強酸的患者盲放鼻胃管，但目前沒有證據支持盲放的有效性或安全性。而對於食入強鹼的患者盲放鼻胃管為禁忌，若要置放也需以內視鏡或手術時置放。目前有足夠證據支持的其他藥物治療為sucralfate以及mitomycin C，在一小樣本的隨機分布實驗中sucralfate組相較於安慰劑所產生的食道狹窄較輕微。而mitomycin C則是會藉由使fibroblast apoptosis減少疤痕組織生成。四、動向若孩童因誤食未達需做胃鏡標準，或是已做完胃鏡無明顯胃食道灼傷，建議觀察6小時後可出院。若有胃鏡異常需至少住院24小時評估進食情況，若是有意圖吞食腐蝕性物質的成人則需會診精神科，胃鏡報告grade1-~grade 2A 可嘗試清流質。Grade 2B至少需要禁食一段時間，grade 3以上則是鑑於高機率穿孔或感染建議收治加護病房治療，再由口進食前以全靜脈營養或是feeding tube取代。參考資料 1. Hoffman RS, Burns MM, Gosselin S. Ingestion of Caustic Substances. N Engl J Med. 2020 Apr 30;382(18):1739-1748. doi:10.1056/NEJMra1810769. PMID: 32348645. 2. Hawkins DB, Demeter MJ, Barnett TE. Causticingestion: controversies in management. A review of 214 cases. Laryngoscope.1980 Jan;90(1):98-109. doi: 10.1288/00005537-198001000-00012. PMID: 7356772. 3. Ryu HH, Jeung KW, Lee BK, Uhm JH, Park YH, ShinMH, Kim HL, Heo T, Min YI. Caustic injury: can CT grading system enable prediction of esophageal stricture? Clin Toxicol (Phila). 2010 Feb;48(2):137-42. doi: 10.3109/15563650903585929. PMID: 20199130. 4. Thomson M, Tringali A, Dumonceau JM, TavaresM, Tabbers MM, Furlano R, Spaander M, Hassan C, Tzvinikos C, Ijsselstijn H,Viala J, Dall'Oglio L, Benninga M, Orel R, Vandenplas Y, Keil R, Romano C,Brownstone E, Hlava Š, Gerner P, Dolak W, Landi R, Huber WD, Everett S, VecseiA, Aabakken L, Amil-Dias J, Zambelli A. Paediatric Gastrointestinal Endoscopy:European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition and European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guidelines. J PediatrGastroenterol Nutr. 2017 Jan;64(1):133-153. doi: 10.1097/MPG.0000000000001408.PMID: 27622898. 5. Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE,Beuhler MC, Rivers LJ, Hashem HA, Ryan ML. 2018 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 36th Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2019 Dec;57(12):1220-1413. doi:10.1080/15563650.2019.1677022. Epub 2019 Nov 21. Erratum in: Clin Toxicol(Phila). 2019 Dec;57(12):e1. PMID: 31752545. 6. Sun Y, Ge Y, Fu Y, Yan L, Cai J, Shi K, Cao X,Lu C. Mitomycin C induces fibroblasts apoptosis and reduces epidural fibrosisby regulating miR-200b and its targeting of RhoE. Eur J Pharmacol. 2015 Oct15;765:198-208. doi: 10.1016/j.ejphar.2015.08.002. Epub 2015 Aug 5. PMID:26254780. 7. Gümürdülü Y, Karakoç E, Kara B, Taşdoğan BE,Parsak CK, Sakman G. The efficiency of sucralfate in corrosive esophagitis: a randomized, prospective study. Turk J Gastroenterol. 2010 Mar;21(1):7-11. PMID:20533105. 回上頁

第六卷第五期
刊登日期：2023/10/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(5) : e2023060501回上頁

食用腐蝕性物質之評估與處置

黃俊諺

奇美醫療財團法人奇美醫院急診醫學部

攝入強酸/強鹼清潔劑，或其他腐蝕性物質一直是急診常見的主訴，因其取得容易且是家中清潔用品常見成分。然而急性處置針對不同嚴重度的患者會有不同的治療策略及方針。此外，兒童也是誤用腐蝕性清潔劑的常見族群。以下將說明攝入腐蝕性物質的評估和處置，以及在兒童患者需注意之事項。

一、穩定呼吸道與傷害評估

食用腐蝕性物質最立即的危險就是呼吸道，當患者出現聲音改變，無法吞口水或喘鳴聲，需立即插管穩定呼吸道，也確保後續不論是電腦斷層或是胃鏡檢查時的安全性。

在做完穩定呼吸道以及除汙後，我們可用來評估患者嚴重度的項目包括：食用物質種類、濃度、劑量、服用時間、與其他合併食入物(其他溶劑等)，相關症狀如嘔吐、腹痛、嗆咳。吞食意圖為誤食或蓄意也會影響到嚴重度。

過去常強調鹼性腐蝕劑會比酸性腐蝕劑造成的傷害更大，是因為液化性壞死會讓組織海綿化，使更深層組織也遭受傷害，而強酸造成的乾酪性壞死雖可以阻絕腐蝕劑持續侵蝕，理論雖如此，但強酸造成的傷害依然足以造成嚴重後遺症及死亡。如圖一所示，先以酸鹼做區分，若是意外食入強鹼(大多為兒童)可以先觀察症狀再決定是否需內視鏡檢查。

二、兒童誤食之評估

在美國一年約有1000名兒童因誤食腐蝕性物質而住院。但由於誤食相較蓄意大量吞食造成之傷害較低，絕大多數住院兒童也都是以觀察為主。有研究數據顯示住院的兒童最終需要接受治療的約為8%，但同樣因食入腐蝕性物質的成人接受治療的比例為80%。

在對於幼兒誤食腐蝕性物質的評估，要記得確認兒童的成長里程碑以避免蓄意兒虐，以現在的年紀是否有辦法做到打開危險物瓶蓋(一般來說，可能要至少2歲以上才能發展出此能力)。此外，以口咽外觀來評估兒童是否有嚴重食道灼傷並不準確，在疑似食入卻無明顯口咽燒灼傷的孩童中有1/3有胃食道灼傷。反之有口咽灼傷的兒童也可能因及時吐出而無明顯胃食道灼傷。

三、其他處置

有別於一般中毒流程，對於食入腐蝕性物質在急診並不建議洗胃，亦不建議使用活性碳。但針對某些極早期的食入可以有不同的做法降低傷害，若患者才剛吞下腐蝕性物質且無吞嚥困難(通常於家中)，可立即以清水沖洗口咽或食道，極早期的沖洗可以降低有害物質附著在組織上造成的長久傷害。若是短時間內(約45分鐘內)的大量酸性腐蝕劑食入亦可考慮放置鼻胃管後小心抽吸，但若食入強鹼則不建議(穿孔風險較高)。

胃鏡檢查的時間點在食入腐蝕性物質後的24-48小時。若無法執行胃鏡，亦可考慮用有顯影劑的電腦斷層替代。

對於類固醇的使用長期以來皆有爭議，之後有人去針對特定次族群做分析，建議methylprednisolone 在grade 2B 的強鹼食道灼傷病人短期使用3天可改善食道狹窄的惡化。

鼻胃管放置在強酸與強鹼建議不同。雖然有約3成的專家會選擇在食入強酸的患者盲放鼻胃管，但目前沒有證據支持盲放的有效性或安全性。而對於食入強鹼的患者盲放鼻胃管為禁忌，若要置放也需以內視鏡或手術時置放。

目前有足夠證據支持的其他藥物治療為sucralfate以及mitomycin C，在一小樣本的隨機分布實驗中sucralfate組相較於安慰劑所產生的食道狹窄較輕微。而mitomycin C則是會藉由使fibroblast apoptosis減少疤痕組織生成。

四、動向

若孩童因誤食未達需做胃鏡標準，或是已做完胃鏡無明顯胃食道灼傷，建議觀察6小時後可出院。若有胃鏡異常需至少住院24小時評估進食情況，若是有意圖吞食腐蝕性物質的成人則需會診精神科，胃鏡報告grade1-~grade 2A 可嘗試清流質。Grade 2B至少需要禁食一段時間，grade 3以上則是鑑於高機率穿孔或感染建議收治加護病房治療，再由口進食前以全靜脈營養或是feeding tube取代。

參考資料

1. Hoffman RS, Burns MM, Gosselin S. Ingestion of Caustic Substances. N Engl J Med. 2020 Apr 30;382(18):1739-1748. doi:10.1056/NEJMra1810769. PMID: 32348645.

2. Hawkins DB, Demeter MJ, Barnett TE. Causticingestion: controversies in management. A review of 214 cases. Laryngoscope.1980 Jan;90(1):98-109. doi: 10.1288/00005537-198001000-00012. PMID: 7356772.

3. Ryu HH, Jeung KW, Lee BK, Uhm JH, Park YH, ShinMH, Kim HL, Heo T, Min YI. Caustic injury: can CT grading system enable prediction of esophageal stricture? Clin Toxicol (Phila). 2010 Feb;48(2):137-42. doi: 10.3109/15563650903585929. PMID: 20199130.

4. Thomson M, Tringali A, Dumonceau JM, TavaresM, Tabbers MM, Furlano R, Spaander M, Hassan C, Tzvinikos C, Ijsselstijn H,Viala J, Dall'Oglio L, Benninga M, Orel R, Vandenplas Y, Keil R, Romano C,Brownstone E, Hlava Š, Gerner P, Dolak W, Landi R, Huber WD, Everett S, VecseiA, Aabakken L, Amil-Dias J, Zambelli A. Paediatric Gastrointestinal Endoscopy:European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition and European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guidelines. J PediatrGastroenterol Nutr. 2017 Jan;64(1):133-153. doi: 10.1097/MPG.0000000000001408.PMID: 27622898.

5. Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE,Beuhler MC, Rivers LJ, Hashem HA, Ryan ML. 2018 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 36th Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2019 Dec;57(12):1220-1413. doi:10.1080/15563650.2019.1677022. Epub 2019 Nov 21. Erratum in: Clin Toxicol(Phila). 2019 Dec;57(12):e1. PMID: 31752545.

6. Sun Y, Ge Y, Fu Y, Yan L, Cai J, Shi K, Cao X,Lu C. Mitomycin C induces fibroblasts apoptosis and reduces epidural fibrosisby regulating miR-200b and its targeting of RhoE. Eur J Pharmacol. 2015 Oct15;765:198-208. doi: 10.1016/j.ejphar.2015.08.002. Epub 2015 Aug 5. PMID:26254780.

7. Gümürdülü Y, Karakoç E, Kara B, Taşdoğan BE,Parsak CK, Sakman G. The efficiency of sucralfate in corrosive esophagitis: a randomized, prospective study. Turk J Gastroenterol. 2010 Mar;21(1):7-11. PMID:20533105.