巫昀祐 、黃文成

臺北市立萬芳醫院急診醫學科 急診重症醫學部

背景：

    近期，急性疼痛患者使用亞麻醉濃度Ketamine的比例激增。使用Ketamine治療急性與慢性疼痛的基本原理是不同的。對於慢性疼痛，經常提倡使用較高的Ketamine累積劑量和連續輸注；而對於緩解急性疼痛，則需要Ketamine深層鎮痛的機轉與其迷幻作用。急性疼痛使用Ketamine同時也可以降低長期使用鴉片類藥物及其後續併發症（包括成癮）的風險。然而對於這種新興急性疼痛治療​​的建議很少，以下可以作為在急性疼痛下安全使用Ketamine的指引。

方法：

    由美國區域麻醉和疼痛醫學學會（ASRA）和美國疼痛醫學學會（AAPM）於2016年11月共同發起，2017年12月初步草案送交給美國麻醉學會（ASA）經過修改後獲得批准。委員會成員超過75％一致同意視為共識，考慮特定分歧和原因，在所有問題上達成了完全一致的意見。

    使用的搜索引擎包括 MEDLINE、EMBASE、Google Scholar 和 Cochrane 系統評價數據庫，以及對所有手稿的書目部分進行人工檢閱。由於缺乏高品質研究，所有類型文章都考慮納入。

討論：

指引一：

以下患者和急性疼痛應考慮使用ketamine。

1.上腹部和胸部手術（鴉片類藥物減少最多），以及下腹部、腹腔內和骨科（四肢和脊椎）手術(Grade B)。

2.慢性鐮狀細胞疼痛患者(Grade C)、鴉片類藥物耐受或依賴並需要手術的患者或慢性病急性惡化患者(Grade B)。

3.ketamine對內視鏡逆行性膽胰管攝影後胰臟炎疼痛、腎絞痛和Ehlers-Danlos syndrome引起的中樞性疼痛有效。

4.鴉片類藥物呼吸抑制風險較高的患者，例如阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSA) 患者(Grade C)。

指引二：
    對於急性疼痛，低劑量Ketamine的鎮痛效果與嗎啡相當。Ketamine可以以間歇（每10-15分鐘一次）或連續輸注方式給予。臨床醫生應該從低劑量開始（間歇給藥每4小時0.1 mg/kg，連續輸注每小時0.1 mg/kg），如果需要可以增加劑量，但最高劑量不超過0.35 mg/kg（間歇給藥）或0.25 mg/kg/h（連續輸注），在沒有密切監測的情況下用於急性疼痛的輸注通常不超過1mg/kg/hr。Ketamine的不良反應會影響一些急性疼痛患者耐受高劑量。急性與慢性疼痛治療不同，需要較低劑量（0.1–0.5 mg/kg/hr）才能達成鎮痛和不良反應的平衡(Grade C)。

指引三：
    中等證據支持使用亞麻醉推注劑量的ketamine靜脈注射（最高0.35mg/kg）和持續輸注（最高每小時1 mg/kg）作為鴉片類藥物的輔助圍手術期鎮痛（Grade B）。在低劑量（0.1-0.3 mg/kg）下，Ketamine主要產生鎮痛作用；高劑量（≥ 1.0 mg/kg）時則出現解離麻醉和精神類似效應。

指引四：
    根據證據，Ketamine在控制不好的心血管疾病應避免使用（Grade C）。懷孕中或思覺失調症等控制不良的精神疾病也應避免使用（Grade B）。對於肝功能障礙，證據顯示患有嚴重疾病（如肝硬化）應避免使用Ketamine輸注，在輸注前和輸注期間監測肝功能測試。而在患有中度疾病的病人應謹慎使用（Grade C）。顱內壓升高和眼內壓升高的患者應避免使用Ketamine（Grade C）。

    目前沒有證據表明Ketamine治療急性或慢性疼痛的禁忌症有所不同，唯一例外是物質濫用的病人（對於慢性疼痛是相對禁忌症Grade C，對於急性疼痛不是絕對禁忌症）和控制不良的心血管疾病（對於慢性疼痛是相對禁忌症Grade B，對於急性疼痛則是絕對禁忌症Grade C）。

指引五：
    口服ketamine治療急性疼痛的現有證據極其有限，IN ketamine具有良好的耐受性，可在30-60分鐘內提供與其他藥物相當或更好的疼痛緩解效果尤其是困難靜脈注射的病人和兒童。（Grade C）

指引六：
    使用Ketamine作為急性或圍術期疼痛使用IV-PCA輸注的唯一麻醉劑的證據有限（Grade C）。中等證據支持在主要為鴉片類藥物的IV-PCA中添加ketamine對於急性和圍術期疼痛管理有益（Grade B）。

未來方向和結論：

1.證據支持Ketamine以亞麻醉劑量用作圍術期輔助藥物時，無論是推注、輸注還是通過PCA給藥，都會明顯減少短期鴉片類藥物。

2.與高劑量Ketamine（噁心、嘔吐、鮮明的夢境、幻覺、解離等）相關的不良反應在用於治療疼痛的劑量下，與安慰劑相比並沒有明顯增加。低劑量Ketamine與嗎啡治療急性疼痛的研究中，不良事件的發生率並無差異。

3.急性疼痛的禁忌症與慢性疼痛的禁忌症相似，需要進行更大規模的研究來評估不同的急性疼痛狀況。

4.口服ketamine的有效性仍需更多證據確定最佳治療方式。

參考文獻

1. Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists (Reg Anesth Pain Med .2018 Jul;43(5):456-466.)

2. Ketamine for the treatment of acute pain. William K. Silverstein, MD, David N. Juurlink, MD PhD, and Jonathan S. Zipursky, MD (CMAJ. 2021 Nov 1; 193(43): E1663.)

3. Low-Dose Ketamine Is a Viable Option for Control of Acute Pain in the ED. Benton R.Hunter, MD, reviewing Balzer N et al. Acad Emerg Med 2020 Oct 24