林進偉¹ 徐德福¹ 

¹臺北榮民總醫院急診部

從工作中成長與實證醫學

台灣急診醫學會於2018年公告了台灣急診醫學臨床執業模式第二版（急診醫學模式，EM model）(1)，從工作中學習與成長（Practice-Based Learning and Improvement, PBLI）是一位急診醫學專科醫師訓練與臨床執業所需具備的基本技能，希望能持續改善工作表現以提升急診功能、自我學習及病人照護。PBLI中的「能力的提昇和終身學習」內容則包含了實證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）、醫學文獻判讀、知識轉譯、病人安全與醫療失誤、能力的評估與回饋及研究等項目。

同年，以ACGME六大核心能力與EM model為架構，修訂後公告「台灣急診醫學里程碑計劃第二版」(2)，列出急診醫學專科訓練的23項次核心能力與231個里程碑。從工作中成長（Practice Based Performance Improvement）是次核心能力其中之一，能力等級分成五級，與實證醫學相關的里程碑與對應的能力等級如下：

Level 1為描述實證醫學的基本原則。

Level 2（以病例報告形式）進行自我評估，持續自我改善，落實學習計畫。

Level 3為藉由嚴謹查證科學文獻及應用實證醫學的原則，改善個人工作表現。

Level 4為展現實證醫學照護能力與精通資料查詢，與參與流程改善計劃，提升急診實證照護。

Level 5為獨立教導實證醫學與資料查詢技巧。

從工作中學習與成長這項次核心能力的建議評量方式包含：Case observation direct evaluation (CODE), case-basedmilestone direct observation, shift-based milestone direct observation與Critical Appraisal Topics (CAT)等，「從工作中成長」次核心能力中，有關實證醫學的里程碑條目，以粗體呈現於（表一）。

表一、從工作中成長次核心能力中，有關實證醫學的里程碑條目（粗體）

以里程碑架構重組實證醫學訓練

本院的急診醫學科專科醫師訓練計畫中，其訓練目標之一為具備在醫療工作中終身學習與改進之能力，基於實證進行臨床服務、教學及研究工作。以學會公告里程碑計劃中的次核心能力「從工作中學習與改善」為架構，整合例行的核心課程、個案報告、期刊討論、專題報告、改善專案等，以實證醫學精神，重新規劃修訂報告及評量方式，以貼近里程碑計劃，遂完成新一版的實證醫學訓練規劃，在此分享我們的經驗與成果。

在Level 1部分，在急診住院醫師的核心課程內，安排實證醫學相關課程，包括實證醫學概論、基礎文獻搜尋技巧、文獻評讀分析、臨床運用與推廣、知識轉譯、統合分析軟體操作等內容。配合北榮全院的實證醫學帶狀課程、系統性文獻回顧工作坊、文獻評讀工作坊與參賽選手集訓課程等，鼓勵住院醫師參加。若完成相關課程及作業後，由授課老師認證，作為完成level 1能力的佐證。

在Level 2部分，原里程碑上無相對應的可觀察能力項目，我們規劃了標準化的臨床情境作業及評量基準，來呼應”追蹤病人之後續病程”，以criticalappraisal topics (CAT)的表單來驗收學員的實證醫學運用能力。也讓學員用自己的病例報告形式學習實證手法，判斷決策的正反利弊，在指導老師的評核之下，持續自我改善，學習不足之處。

Level 3則是將本院急診部的教學特色活動─急診陷阱討論會(pitfall conference)的病例報告評分單中，新增EBM手法作相關文獻回顧的評分項目。在急診醫學期刊討論部分，評分單也新增有無使用適合之EBM評析工具來進行文獻評讀，是否有用PICO等相關手法，作運用文獻的結論。皆由當次的指導教師評分，作為完成level 3的佐證。

在本院急診部醫學教育委員會制定的急診專科醫師訓練中住院醫師升等考評規定，住院醫師每年升等的條件之一，是需符合「住院醫師評量依年資有逐步進展者，技能包括實證醫學項目」，請學員依據個人學習進度逐一完成上述各level的學習內容，評分老師依學員表現結果，給予書面回饋（CATs 表單複本、實證期刊及病例報告評量等），收集記錄於個人學習歷程檔案夾中，列入每年住院醫師升等之佐證資料。

level 4層級的設計，是我們的一大教學特色。每年我們會指派住院醫師參與院內、醫策會或醫學會舉辦之實證醫學競賽。實證醫學競賽選手組成包含一位資深急診住院醫師(R3-4)、一位資淺急診住院醫師(R1-2)與一位急診護理師組隊參賽。競賽成績優良者給予獎金、記功、或榮譽假之實質獎勵。近年來之院外參賽與得獎清單如（表二）所示，成果斐然。近年來，也鼓勵總醫師、進修醫師及年輕主治醫師，參與醫策會的改善專案競賽，成果也發表在台灣實證醫學學會的官方刊物中(3)。

Level 5為上述level 1至level 4的教學或指導，目前尚未在住院醫師層級中執行，故不在本文中說明。

對應里程碑「從工作中成長」次核心能力五層級的教學活動，詳見（表三）。

表二、臺北榮民總醫院急診部近年參與實證醫學競賽獲獎清單

表三、對應里程碑「從工作中成長」次核心能力五層級的教學活動

總結

本文以PBLI為架構，介紹臺北榮總的急診EBM教學經驗，以原本的例行訓練內容，依照里程碑階層，調整呈現方式及評估內容，沒有因為新的學習課題，疊床架屋開設新的教學活動，對教學者跟學習者而言，沒有新增太多的學習活動，但是可以貼近里程碑的學習目標，是一個雙贏的策略。同時，筆者期待住院醫師們習得此重要技巧後，能從工作中成長與終生學習，更期望受訓醫師能將實證醫學知識進行臨床運用與知識轉譯，妥善運用於行醫路上，提升急診照護品質，並最終嘉惠病人。

參考資料

1.2018台灣急診醫學臨床執業模式第二版(EM model 2.0)。

2.2018台灣急診醫學里程碑計劃第二版(EM milestone 2.0)。

3.林進偉、劉佳怡、鄭浩民、林小玲、劉峻宇、徐德福*。慢性貧血病人輸血之血色素閾值：統合分析與明智選擇施行成效。台灣實證醫學學會會刊(Evidence Counts)，2022; 13(2): 59-85。