陳國智 、翁健瑞

衛生福利部雙和醫院 急診醫學科

中文關鍵字：重點式照護超音波、神經阻斷術、疼痛緩解

Keywords:Point-of-care ultrasound, Nerve block, Pain reduction

    美國急診醫學會(ACEP)在2023年最新的指引中將原有的12項核心應用擴增為15項，原本的軟組織/骨骼肌肉項目分為骨骼肌肉和皮膚軟組織兩項，另外還增加了睪丸超音波和超音波輔助神經阻斷術這兩項。(1，2) 由此可見，超音波輔助神經阻斷術已不再是新的趨勢，而是急診醫師必備的核心技能之一。

    超音波輔助神經阻斷術是透過超音波的即時導引，將局部麻醉劑送達希望阻斷的神經旁或附近，來達到減緩疼痛的目標，同時減少併發症的產生。針對時間較短暫的縫合、清創和復位術可選擇短效的局部麻醉葯，如lidocaine，對於骨折或燒燙傷換葯等希望達到較長時間減痛時，可選擇長效的局部麻醉葯，如bupivacaineor ropivacaine。(3)

    針對肢體創傷的疼痛緩解進行神經阻斷術前最重要的是評估患部遠端的神經、動作和循環等功能並予以記錄，對於可能或已經合併神經受傷、血管受傷和腔室症候群等高風險的肢體創傷時，要儘可能避免進行神經阻斷術，以免延處置。(3)

    超音波輔助的神經阻斷術一般而言有兩種做法，一是可以直接辦別出神經的所在，這時局部麻醉劑只需要施打在該神經的週邊，因此用較少的劑量便可達成目標，如前臂正中神經(mediannerve)或是鼠蹊部的股神經(femoral nerve)。另一種做法是找到神經或神經叢經過的介面，通常是肌肉和肌肉或骨頭接觸的交界面，將局部麻醉劑施打在該介面，由於沒有直接看到目標神經，因此通常需要施打較大的容積以便達到減緩疼痛的目標，如PENG(pericapsular nerve group) block或Adductorcanal block等。

    利用超音波輔助來擬定進針路線時，一定要打開彩色都卜勒的功能來確認是否有血管構造在經過的路線，要儘可能的避開。無論選擇的是off-plane或in-plane的做法，最重要的是要能即時掌握進針過程針尖的所在，針尖要儘可能的貼近目標的神經旁或停在目標介面處，才能順利達到神經阻斷的目標，同時避開相鄰的血管、肌腱、韌帶和其他重要器官以減少併發症。

【上肢神經阻斷術】

    Brachial plexus block (臂神經叢阻斷術)：是上肢創傷疼痛時最常被用來執行的技術，主要是將葯劑施打在神經叢所在的介面和附近，因此大多需要施打15~20ml左右，以便能達到神經叢阻斷的目標。臂神經叢主要由來自C5-T1的神經所組成，施打的位置不同，所涵蓋的範圍也會有所差異。

    Interscalenebrachial plexus block：參考的解剖構造為前斜角肌和中斜角肌，臂神經叢位在這兩個肌肉間，通常會由外往內穿過中斜角肌進到臂神經叢所在的區域。大多用於肩關節復位過程，也可用於肩部膿瘍清創、肱骨骨折、肩胛骨骨折和外側的鎖骨骨折的減痛。

    Supraclavicularbachial plexus block：參考的解剖構造為鎖骨下動脈、肋膜、和第一肋骨，臂神經叢會在鎖骨下動脈的外側和第一肋骨的上緣，通常由外往內來貼近臂神經叢所在的區域。對於肱骨、肘部、前臂和手部的骨折有不錯的止痛效果，對肩關節復位的止痛效果和interscalenebrachial plexus block差不多。

    Costoclavicular bachial plexus block：參考的解剖構造為鎖骨下的腋動脈和腋靜脈、肋膜、和第二肋骨，臂神經叢會在腋動脈的外側，通常會由外往內來貼近臂神經叢所在的區域。主要用於肩部以下的肢體創傷，如肱骨、肘部、前臂和手部的骨折和疼痛減緩。

    Forearm block (前臂神經阻斷)：可用來減緩手部和手指部位的疼痛，只需要進行前臂掌側的掃描即可，主要阻斷的標的為正中神經、橈神經和尺神經，單一神經阻斷的劑量約3-5ml即可。建議在前臂中段進行橫向掃描，橈神經會位在橈動脈的外側(radialside of radial artery)，尺神經會在尺動脈的外側(ulnarside of ulnar artery)，而正中神經會在屈指深肌(flexordigitorum profundus)和屈指淺肌(flexor digitorumsuperficialis)間。

【下肢神經阻斷術】

    PENG block：是用於髖關節內的神經阻斷術，PENG指的是pericapsularnerve group，主要的目標是支配髖關節關節囊前方的神經 (主要是femoralnerve, obturator nerve和accessory obturatornerve的分支)。因為目標位置較深，因此大多時建議使用腹部探頭，參考的解剖構造為AIIS(anterior inferior iliac spine)和IPE(iliopubiceminence)，iliopsoas muscle和psoastendon。這是介面處的神經阻斷，因此建議20ml的容積量施打在Psoastendon和AIIS/IPE交會的切跡處來達到阻斷的目的，臨床上主要用於hipfracture的減痛，尤其是femoral neck以上的骨折。

    Femoral nerve block (股神經阻斷術)：主要的目的在髖部、股骨和大腿前側之疼痛減緩。線形探頭可適用於大部份的情境，參考的解剖構造為總股動脈(commonfemoral artery)和總股靜脈(common femora vein)，股神經位在總股動脈的外側並會被髂肌(iliacusmuscle)的筋膜所覆蓋，因此建議由外往內穿過髂肌和髂肌筋膜(fascia iliaca)來貼近股神經後施打，一般建議10ml左右即可。臨床上主要用於轉子間骨折和大腿骨骨折的減痛。

    Saphenous nerve block (隱神經阻斷術)：主要是膝蓋下方小腿內側皮膚的疼痛減緩，隱神經為股神經的分支，主要是感覺神經。參考的解剖構造為大腿中段內側的內收肌通道(adductorcanal)，這個通道的上方有縫匠肌(satorious muscle)，內側有內收肌群(adductorlongus muscle & adductor magnus muscle)，外側有股內側肌(vastusmedialis muscle)，通道內有superficial femoralartery & vein和saphenous nerve。進行阻斷時不一定要看到隱神經，一般由外往內，穿過縫匠肌進入內收通道，將約10ml的容積注入此通道內即可。

    Sciatic nerve block (坐骨神經阻斷術)：主要是膝蓋以下的疼痛緩解，不包含小腿內側的皮膚。患者有小腿以降的嚴重肢體創傷時，通常不易翻身來進行神經阻斷，因此膕窩處的坐骨神經阻斷是較可行的施打位置，可讓患者稍微側身或是將小腿處抬高來進行。參考的解剖構造為膕動脈(poplitealartery)和膕靜脈(popliteal vein)，順著膕動脈和膕靜脈更靠近皮膚處常可見脛神經(tibialnerve)，更往近端掃描，常可見總腓神經(common peroneal nerve)向脛神經靠近匯合成坐骨神經，此處為阻斷的主要位置，一般建議10-15ml。

【急診臨床個案】

個案1：

63歲女性，跌倒後左肩疼痛，X光呈現左肱骨近端骨折。(圖1)如果骨折處在肱骨幹附近，由於橈神經會走在附近，受傷的本身和手術的過程有可能會造成神經傷害，施行神經阻斷術會有可能造成術後評估不易，因此不建議常規進行神經阻斷。此患者的傷部在近肩部，因此臂神經叢的阻斷可用以緩解該患者的疼痛，可進行的有interscalene和supraclavicularbrachial plexus block。(影片1)該個案於急診接受interscalenebrachial plexus block，並且有效達成術前止痛。(影片2)

圖1：63歲女性，跌倒後左肩疼痛難受，X光呈現左肱骨近端骨折。

個案2：

55歲男性，工作中指被機台壓傷，造成創傷性截斷，需於手術房由手外科進行手術截短。(圖2)於急診評估後可進行手指部位的digitalblock來止痛並等候手術，因考量手術中手外科醫師可能會再給予digital block，為免造成compartmentsyndrom，因此於急診進行正中神經阻斷術為其術前止痛。(影片3，影片4)

圖2：55歲男性，中指未端創傷性截斷。

個案3：

99歲女性於家中跌倒，左髖疼痛，X光呈現左股骨頸骨折。(圖3)受傷部位在關節囊中，因此在急診選擇PENGblock配合長效型的bupivacaine來為其術前止痛。(影片5)

圖3：99歲女性跌倒，左髖疼痛。X光呈現左股骨頸骨折

個案4：

38歲男性機車車禍，左大腿腫痛，X光呈現左大腿骨折。(圖4) 此個案我們為其進行股神經阻斷術配合長效型的bupivacaine來為其術前止痛。(影片6)

圖4：38歲男性機車車禍，右大腿腫痛，X光呈現左大腿骨折

影片說明

影片1：左臂神經叢掃描，由interscalene處往supraclavicular掃描。ASM, anterior scalene muscle. MSM, middle scalenemuscle, BP, brachial plexus.

影片2：左臂神經叢神經阻斷術 (Interscalenebrachial plexus block)。

影片3：前臂中段正中神經掃描，位於屈指深肌和屈指淺肌間。

影片4：正中神經阻斷術。

影片5：PENG block。

影片6：股神經阻斷術。

參考資料:

1.Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care, and clinical ultrasound guidelines inmedicine. Ann Emerg Med 2017;69:e27-e54

2.Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care, and clinical ultrasound guidelines inmedicine. (Revised April 2023)

3.鄭詠儀，蔡斗元，周樹榮、李宜恭。對痛下葯:如何在急診執行超音波導引神經阻斷術。台灣急診醫學通訊:第三卷第四期