台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第四期急診醫師的好朋友：衛教counselling與出院指示discharge instructions 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第四期刊登日期：2023/08/31 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(4) : e2023060414回上頁急診醫師的好朋友：衛教counselling與出院指示discharge instructions 侯勝文新光吳火獅紀念醫院急診科急診專科醫師養成的過程中，除了要注意醫師的診斷與治療是否即時，也要注重能不能適時給予病人衛教（counselling）。這項要求不僅僅是教學上的重點，也同時具有公共衛生上的積極意義。由於counselling這個英文單字多半被心理與精神專業翻譯為諮商，因此若直譯為急診諮商容易會讓人誤會為只有針對行為急症病人給予。但如果瞭解ED counselling的內容，很快就會發現，大部分的內容根本就是我們平常就在做的『衛教』。反過來說，有時候會看到住院醫師在醫囑或病歷上記載自己做了health education，問他到底執行內容是什麼？住院醫師們會理直氣壯地說：『啊，就衛教啊！』，但，這其實是個自己想像出來的直譯。我們從醫學院開始學習的『衛教』，從西方醫學來看其實包含多個活動，例如counselling或discharge instructions，但不至於對應到health education這個詞，畢竟急診室不是再教育營，沒那麼高大上能夠提供完整的『教育』啦！最頂多是急診室有可能發放educational material而已。那麼，文獻上急診醫師常做的『衛教』（counselling）包括哪些呢？常見的有： 1.對慢性阻塞性肺病病人給予戒煙衛教¹ 2.酒醉相關傷害發生後，給予篩檢與即時的戒酒建議（advice）² 3.對接受傷口縫合之急診病人給予戒煙衛教³ 有時候，上述的衛教又會被視為brief intervention（短暫介入），由於跟病人的受傷或急症發生的記憶產生相關連，因此在這個時間點上做的衛教確實在實證上可以產生效果³。而且有趣的是這些衛教不但是該疾病的次級預防，往往也同時順便為其他疾病帶來初級預防的效果。例如短時間的戒煙對傷口的癒合有好處，也比較不會感染（疾病已經發生，但可以減少傷害），此外，若病人能因此長時間戒煙，則是對心血管疾病產生了初級預防效果（疾病尚未發生就減少發生率）。那麼在實作方面，有哪些心法與技巧呢？首先，就是急診醫護人員要能夠真心理解與認同，其實急診做這些介入是可行，有意義且有效的³。因此，除了主治醫師理所當然地會提供類似衛教，也會教育未來急診專科醫師的必備內容。在技巧方面，以戒煙為例，急診醫師可以做的包括（但不限於）以下方面： 1.詢問目前的菸齡，習慣以及之前戒煙次數與失敗原因⁴。 2.分析戒煙對健康的好處，以及持續吸菸的風險，並據此提供戒煙的建議⁴ 3.轉介戒煙門診⁴ 4.提供戒煙衛教小卡或手冊⁵ 5.增進自己衛教的能力⁵ 6.採用不同媒介給予衛教⁶ 7.運用電腦，自動產生出院衛教⁷ 相對於戒煙衛教，急診戒酒衛教雖然被認為是有效的，但實際上面臨許多挑戰，包括時間不足⁸，急診醫護缺乏相關訓練⁸，缺乏資源⁸，病人擔心被貼標籤以及自帶罪惡感²，以及病人呈現嚴重傷病狀態不適合做衛教⁸。另外一個常被我們稱為『衛教』的其實是discharge instructions。近十年來比較熱門的話題是如何產生適性化（或個人化）的出院衛教單張。比較願意投資的醫院或急診可以採用商業軟體如Discharge 1-2-3®，可以與電子病歷整合並快速產出。而比較普遍的是結構式出院指示，但可以自動帶入相關資訊。目前建議要放入出院指示的項目包括：病人姓名、主治醫師與看診醫師姓名，目的，診斷，可能的併發症，主要指示內容，出院帶藥，預約回診時間日期診次，預估可能復原的時間，以及病人簽收欄位⁹。除了文字以外，如果能夠附上簡單的圖說或是卡通，也有助於病人理解指示內容⁹。衛教與出院指示，除了有助於疾病的初級與次級預防，也同時是重要的風險控管工具，值得急診醫師與管理者理解與投資。 Reference 1. Lemhoefer C, Rabe GL, Wellmann J, Bernstein SL,Cheung KW, McCarthy WJ, Lauridsen SV, Spies C, Neuner B. Emergency Department-Initiated Tobacco Control: Update of a Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Prev Chronic Dis. 2017 Oct5;14:E89. doi: 10.5888/pcd14.160434. PMID: 28981403; PMCID: PMC5645196. 2. Woolard R, Cherpitel C,Kathleen T. Brief Intervention for Emergency Department Patients with AlcoholMisuse: Implications for Current Practice. Alcohol Treat Q. 2011 Apr;29(2):146-157. doi: 10.1080/07347324.2011.557978. PMID: 21886943; PMCID: PMC3163298. 3. Pettit, N., Pope, I., Neuner,B. et al. A selective review of smoking cessation interventions in theemergency department. Emerg Cancer Care 1, 5 (2022). 4. Bernstein SL, Boudreaux ED, Cydulka RK, RhodesKV, Lettman NA, Almeida SL, McCullough LB, Mizouni S, Kellermann AL; American College of Emergency Physicians Task Force on Smoking Cessation. Tobacco control interventions in the emergency department: a joint statement of emergency medicine organizations. Ann Emerg Med. 2006 Oct;48(4):e417-26. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.02.018. Epub 2006 Jun 8. PMID: 16997678. 5. Bernstein SL, Boudreaux ED, Cabral L, CydulkaRK, Schwegman D, Larkin GL, Adams AL, McCullough LB, Rhodes KV. Efficacy of a brief intervention to improve emergency physicians' smoking cessation counseling skills, knowledge, and attitudes. Subst Abus. 2009Apr-Jun;30(2):158-81. doi: 10.1080/08897070902802117. PMID: 19347755. 6. Fingrut W, Stewart L, Cheung KW. Choice ofsmoking cessation counselling via phone, text, or email in emergency departmentpatients. Prev Med Rep. 2016 Oct 29;4:597-600. doi:10.1016/j.pmedr.2016.10.010. PMID: 27843760; PMCID: PMC5107645. 7. Chiu DT, Lavoie R, Nathanson LA, Sanchez LD. An Automated Tobacco Cessation Intervention for Emergency Department Discharged Patients. West J Emerg Med. 2021 Jul 19;22(4):1010-1013. doi:10.5811/westjem.2021.2.49489. PMID: 35354016; PMCID: PMC8328177. 8. M. Johnson and others, Barriersand facilitators to implementing screening and brief intervention for alcoholmisuse: a systematic review of qualitative evidence, Journal of Public Health,Volume 33, Issue 3, September 2011, Pages 412–421, 9. Taylor DM, Cameron PA. Discharge instructionsfor emergency department patients: what should we provide? J Accid Emerg Med.2000 Mar;17(2):86-90. doi: 10.1136/emj.17.2.86. PMID: 10718226; PMCID:PMC1725335. 回上頁

第六卷第四期
刊登日期：2023/08/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(4) : e2023060414回上頁

急診醫師的好朋友：衛教counselling與出院指示discharge instructions

侯勝文

新光吳火獅紀念醫院急診科

急診專科醫師養成的過程中，除了要注意醫師的診斷與治療是否即時，也要注重能不能適時給予病人衛教（counselling）。這項要求不僅僅是教學上的重點，也同時具有公共衛生上的積極意義。

由於counselling這個英文單字多半被心理與精神專業翻譯為諮商，因此若直譯為急診諮商容易會讓人誤會為只有針對行為急症病人給予。但如果瞭解ED counselling的內容，很快就會發現，大部分的內容根本就是我們平常就在做的『衛教』。反過來說，有時候會看到住院醫師在醫囑或病歷上記載自己做了health education，問他到底執行內容是什麼？住院醫師們會理直氣壯地說：『啊，就衛教啊！』，但，這其實是個自己想像出來的直譯。

我們從醫學院開始學習的『衛教』，從西方醫學來看其實包含多個活動，例如counselling或discharge instructions，但不至於對應到health education這個詞，畢竟急診室不是再教育營，沒那麼高大上能夠提供完整的『教育』啦！最頂多是急診室有可能發放educational material而已。

那麼，文獻上急診醫師常做的『衛教』（counselling）包括哪些呢？

常見的有：

1.對慢性阻塞性肺病病人給予戒煙衛教¹

2.酒醉相關傷害發生後，給予篩檢與即時的戒酒建議（advice）²

3.對接受傷口縫合之急診病人給予戒煙衛教³

有時候，上述的衛教又會被視為brief intervention（短暫介入），由於跟病人的受傷或急症發生的記憶產生相關連，因此在這個時間點上做的衛教確實在實證上可以產生效果³。而且有趣的是這些衛教不但是該疾病的次級預防，往往也同時順便為其他疾病帶來初級預防的效果。例如短時間的戒煙對傷口的癒合有好處，也比較不會感染（疾病已經發生，但可以減少傷害），此外，若病人能因此長時間戒煙，則是對心血管疾病產生了初級預防效果（疾病尚未發生就減少發生率）。

那麼在實作方面，有哪些心法與技巧呢？首先，就是急診醫護人員要能夠真心理解與認同，其實急診做這些介入是可行，有意義且有效的³。因此，除了主治醫師理所當然地會提供類似衛教，也會教育未來急診專科醫師的必備內容。在技巧方面，以戒煙為例，急診醫師可以做的包括（但不限於）以下方面：

1.詢問目前的菸齡，習慣以及之前戒煙次數與失敗原因⁴。

2.分析戒煙對健康的好處，以及持續吸菸的風險，並據此提供戒煙的建議⁴

3.轉介戒煙門診⁴

4.提供戒煙衛教小卡或手冊⁵

5.增進自己衛教的能力⁵

6.採用不同媒介給予衛教⁶

7.運用電腦，自動產生出院衛教⁷

相對於戒煙衛教，急診戒酒衛教雖然被認為是有效的，但實際上面臨許多挑戰，包括時間不足⁸，急診醫護缺乏相關訓練⁸，缺乏資源⁸，病人擔心被貼標籤以及自帶罪惡感²，以及病人呈現嚴重傷病狀態不適合做衛教⁸。

另外一個常被我們稱為『衛教』的其實是discharge instructions。近十年來比較熱門的話題是如何產生適性化（或個人化）的出院衛教單張。比較願意投資的醫院或急診可以採用商業軟體如Discharge 1-2-3®，可以與電子病歷整合並快速產出。而比較普遍的是結構式出院指示，但可以自動帶入相關資訊。目前建議要放入出院指示的項目包括：病人姓名、主治醫師與看診醫師姓名，目的，診斷，可能的併發症，主要指示內容，出院帶藥，預約回診時間日期診次，預估可能復原的時間，以及病人簽收欄位⁹。除了文字以外，如果能夠附上簡單的圖說或是卡通，也有助於病人理解指示內容⁹。

衛教與出院指示，除了有助於疾病的初級與次級預防，也同時是重要的風險控管工具，值得急診醫師與管理者理解與投資。

Reference

1. Lemhoefer C, Rabe GL, Wellmann J, Bernstein SL,Cheung KW, McCarthy WJ, Lauridsen SV, Spies C, Neuner B. Emergency Department-Initiated Tobacco Control: Update of a Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Prev Chronic Dis. 2017 Oct5;14:E89. doi: 10.5888/pcd14.160434. PMID: 28981403; PMCID: PMC5645196.

2. Woolard R, Cherpitel C,Kathleen T. Brief Intervention for Emergency Department Patients with AlcoholMisuse: Implications for Current Practice. Alcohol Treat Q. 2011 Apr;29(2):146-157. doi: 10.1080/07347324.2011.557978. PMID: 21886943; PMCID: PMC3163298.

3. Pettit, N., Pope, I., Neuner,B. et al. A selective review of smoking cessation interventions in theemergency department. Emerg Cancer Care 1, 5 (2022).

4. Bernstein SL, Boudreaux ED, Cydulka RK, RhodesKV, Lettman NA, Almeida SL, McCullough LB, Mizouni S, Kellermann AL; American College of Emergency Physicians Task Force on Smoking Cessation. Tobacco control interventions in the emergency department: a joint statement of emergency medicine organizations. Ann Emerg Med. 2006 Oct;48(4):e417-26. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.02.018. Epub 2006 Jun 8. PMID: 16997678.

5. Bernstein SL, Boudreaux ED, Cabral L, CydulkaRK, Schwegman D, Larkin GL, Adams AL, McCullough LB, Rhodes KV. Efficacy of a brief intervention to improve emergency physicians' smoking cessation counseling skills, knowledge, and attitudes. Subst Abus. 2009Apr-Jun;30(2):158-81. doi: 10.1080/08897070902802117. PMID: 19347755.

6. Fingrut W, Stewart L, Cheung KW. Choice ofsmoking cessation counselling via phone, text, or email in emergency departmentpatients. Prev Med Rep. 2016 Oct 29;4:597-600. doi:10.1016/j.pmedr.2016.10.010. PMID: 27843760; PMCID: PMC5107645.

7. Chiu DT, Lavoie R, Nathanson LA, Sanchez LD. An Automated Tobacco Cessation Intervention for Emergency Department Discharged Patients. West J Emerg Med. 2021 Jul 19;22(4):1010-1013. doi:10.5811/westjem.2021.2.49489. PMID: 35354016; PMCID: PMC8328177.

8. M. Johnson and others, Barriersand facilitators to implementing screening and brief intervention for alcoholmisuse: a systematic review of qualitative evidence, Journal of Public Health,Volume 33, Issue 3, September 2011, Pages 412–421,

9. Taylor DM, Cameron PA. Discharge instructionsfor emergency department patients: what should we provide? J Accid Emerg Med.2000 Mar;17(2):86-90. doi: 10.1136/emj.17.2.86. PMID: 10718226; PMCID:PMC1725335.