林秋梅 

新光吳火獅紀念醫院 急診醫學科

一、前言：

  急性腹部疼痛或是腹部脹痛的病因，可源自單一的器官或是多器官系統的疾病。其中，在一段期間陸續出現病徵，進而出現併發症或是反覆發生類似病徵，包含次發性感染、高凝血狀態（hypercoagulability)導致心肺血管或腹膜血管疾病、急性腎衰竭等；臨床醫師應警覺可能為“源自單一病生理機轉”，而衍生的臨床表徵，進一步釐清可能病源，予以適當的處理。本文討論著重，腹部動脈或是靜脈血管栓塞及後續併發症的影像思辨。

二、病例一：

  成年男性，2年內陸續因為呼吸喘就醫，診斷為“慢性肺動脈栓塞”，亦曾經發生腹部疼痛，腹部血管病變而住院治療，使用抗血小板凝劑等藥物後，出現腸胃道出血情況。病人並無過往血液或是免疫疾病相關病史，也未確診新冠肺炎，但接受過新冠肺炎疫苗。就醫前幾日，腹部開始出現脹痛，且未見緩解跡象，期間無發燒，但排便減少，亦無黑便或是血便，就醫時病人意識清楚，生命徵象:血壓133/96mmHg，脈搏146次/分，呼吸18次/分，體溫37.2°C，血氧濃度97%。重點身體診察發現，胸部聽診正常、腹部廣泛性嚴重壓痛合併明顯肌肉僵硬(muscleguarding)和反彈痛。主要異常的檢驗結果：血液的白血球數目11300/uL(稍高)，血紅素 14.7 g/dL，D-dimer 1699 ng/mL (異常高)，解脂酶(lipase) 21 U/L (正常)。胸部Ｘ光和心電圖，無明顯異狀。床邊腹部超音波結果顯示多處小腸壁粘膜腫脹，腸內的液體累積增加；因過往病史合併肺栓塞病徵，因此安排胸腹部施打對比劑的電腦斷層(CT)(圖一、圖二) ，以釐清病況。

    臨床病程：住院後，病人持續腹痛腹脹。使用抗凝血劑治療後數日，病人腹痛加劇合併發燒，診察後，診斷為“小腸破裂穿孔”，繼而接受手術，並接受術後營養照護。病人於住院或是門診期間，陸續就血液和免疫相關疾患檢測，報告顯示病人懷疑基因相關的血液疾患。

三、病例二：

    年長者，糖尿病和高血壓病史。就醫前，腹部忽然劇烈疼痛，無發燒，沒有合併反射痛，無腹瀉或是嘔吐，就醫時病人意識清楚，生命徵象：血壓202/105mmHg，脈搏102次/分，呼吸20次/分，體溫35.9°C，血氧濃度98%。重點身體診察發現，胸部聽診正常、腹部無壓痛或是反彈痛，病人無法指出明確的疼痛部位。主要異常的檢驗結果：血液的白血球數目22000/uL(高)，血紅素14.8 g/dL，Troponin I 2.267 ng/mL (高)，血小板 527*10^3/uL(高)，解脂酶(lipase) 50 U/L (正常)。12導程心電圖為”竇性節律”。臨床診察後高度懷疑”腹內血管阻塞疾患”，因此安排胸腹部施打對比劑的電腦斷層(CT)(圖四)

四、臨床和影像判讀思辨：

  血栓的形成，可分為原發性和繼發性，因部位和症狀也可分為動脈血栓（一般稱為“腸中風”）和靜脈血栓。腹部血管供應，上腸繫膜動脈血流供應包括十二指腸後段、空腸、迴腸、盲腸、闌尾、升結腸、橫結腸的前二分之一至三分之一，上腸繫膜靜脈供應小腸、大腸、胃、胰腺和闌尾等器官，任何原因造成上腸繫膜動靜脈血管阻塞都可造成特定區域的腸子缺血。急性腸繫膜缺血常見的分類如動脈的栓塞及血栓、靜脈的血栓或非阻塞性腸系膜缺血，其中以動脈的栓塞最為常見，其原因可為，如腸繫膜動脈粥樣硬化或心律不整（如心房顫動），脫落的血栓隨血流進入腸繫膜動脈引致造成阻塞而缺血。另外，休克低灌流狀態會造成腸繫膜動脈血流供應不足，而誘發非阻塞性腸系膜缺血。由於臨床症狀常常不典型，於疾病早期診斷急性腸繫膜血管阻塞，可能非易事，根據文獻報告，急性腸系膜動脈阻塞死亡率高達70%-90%，急性腸系膜靜脈阻塞死亡率也達20%-70%[1]，所以，動態評估病人，保持高度警覺，仰賴臨床醫師診病邏輯的判斷。

  腸系膜靜脈血栓形成，約1/4的病人無明顯誘因，稱為原發性，可因門靜脈血流鬱滯、高凝、或血管損傷的誘發，起病較緩慢。血栓常繼發於：肝硬化或肝外壓迫引起門靜脈充血和血流鬱滯；腹腔內化膿性感染，如壞疽性闌尾炎、潰瘍性結腸炎、絞窄性疝氣(incarcerated hernia)等；特定血液異常，如真性紅細胞增多症(polycythemia vera)，口服避孕藥造成的高凝血狀態；外傷或手術造成的損傷，如腸系膜血腫、脾切除、右半結腸切除等[2]。臨床表現隨著血栓栓塞的部位和病情進展而呈現差異。

  影像方面，腹部X光(plain film)可呈現受影響的小腸擴張充氣，伴有氣液平面(air-fluid level)。診斷腸繫膜缺血的方法，可使用注射對比劑的電腦斷層檢查，也可使用侵入性的血管攝影檢查。現今影像醫學進展技術與設備可就性，快速電腦斷層檢查的方式，應是診斷腸繫膜缺血的首選。安排電腦斷層系列性檢查，包括三個面相：未施打對比較劑、施打對比劑動脈態(artery phase)、施打對比劑靜脈態(vein phase)，有機會判讀是否有栓塞、栓塞的位置、腸壁受傷的程度、有無壞死或穿孔的徵象[2]。進而提供醫師採取適當的治療方式，沒有明顯併發症的腸繫膜缺血可以用血栓溶解劑或抗凝血劑的非手術治療方式，若出現腸壁壞死或穿孔的現象，須進行手術切除壞死的腸子。

五、影像診斷與陷阱：

  病例一：病人於疾病開始出現多次肺動脈和腹部血栓病徵，為“易栓症“(thrombophilia)。除了治療血栓症外，應進行“鑑別診斷”，進行血液疾病或是免疫疾病分析，甚或需要基因檢測，試著尋找潛在的因子，並進行診治，近年來包括新冠肺炎疫苗或是確診新冠肺炎的病生理，亦可能跟血栓疾病相關[3]。反覆的腹部發炎，可造成腸繫膜微小血栓形成與血液鬱滯或是腸子壁狹窄，本次病人就醫時，腹部電腦斷層顯示，除可見的靜脈血栓外，相當程度的腸繫膜附近發炎反應，以及腸子脹大和狹窄(stricture)，腸子穿孔的機率就會上昇。

  病例二：病人於症狀初期已經就醫，但於電腦斷層顯示上腸繫膜動脈血栓外，合併大範圍的血管栓塞導致右腎和右下腹腸子缺血（下腸繫膜血管血栓）（圖四，右圖）等，可能使病人預後相對較差。

六、結論：

  反覆性腹部血管血栓疾患，甚或合併其他身體系統血栓疾患，因考量其潛在因子和風險，進行相關檢查和檢驗，減少並發症的發生。

參考資料:

[1] Schoots IG, Koffeman GI,Legemate DA, Levi M, van Gulik TM. Systematic review of survival after acutemesenteric ischaemia according to disease aetiology. Br J Surg.2004;91(1):17-27.

[2] Bayraktar Y,  Harmanci O. Etiology andconsequences of thrombosis in abdominal vessels. World JGastroenterol. 2006;12(8):1165-74.

[3] Messina F, Calabrese G, Tebala C, Turano L, N. A simultaneous superior mesentericarterial and venous thrombosis in an elderly woman with a previous COVID-19pneumonia: A suggestive case report diagnosed at computed tomographyangiography. Radiol Case Rep. 2022;17(8):2869–2873.