黃聖揚 、楊久滕、陳玉龍

台北慈濟醫院急診部

前言

    疼痛控制對於急診醫師來說已經是日常看診的一部份。急性疼痛常見如外傷，發炎，感染，壓力等情形導致，醫師可以依據疼痛程度，年齡，肝腎功能等來給予如含乙醯氨酚，非類固醇消炎止痛藥，鎮靜類、類嗎啡或鴉片類等適當的止痛鎮靜藥緩解症狀。不過，也時常遇見熟悉的名字出現在病人清單上，直白地跟醫師說自己吃了什麼止痛藥物，做了怎麼樣的治療無效，希望可以施打什麼樣的止痛藥套餐，而往往由於疼痛難以緩解，使用的藥物都已經達到會導致成癮的類瑪啡，或鴉片類藥物。這類型病人沒有罹癌，卻時常因為相同疼痛情形來急診報到，屬於非癌症慢性疼痛。但這樣的病人是否成癮呢？

嗎啡類藥物在非癌症慢性疼痛的使用

    慢性非癌症疼痛的定義為疼痛持續或反覆發生超過三個月，且疼痛不是因為癌症所導致［1］。在一篇以系統性回顧的隨機對照試驗中顯示，使用鴉片類藥物對疼痛與身體功能改善有統計上的意義，不過改善幅度不大，且有增加噁心嘔吐的風險。在美國CDC 2016的指引中顯示在慢性非癌症疼痛的病人中，長期使用嗎啡類藥物，往往跟成癮，或其他的社會問題，如無法在工作，學校，家庭中履行角色上的義務相關［2］。在2017年加拿大的指引中則建議應當避免在有物質濫用、心理疾病的病人身上使用瑪啡類藥物［3］。

非癌症慢性疼痛的成因與治療四階段

    生理（慢性疾病或神經損害）、心理（身心科疾病）、家庭社會支持不足等都有機會造成慢性疼痛。也因此由美國退伍軍人部門在 2017 年公布的慢性疼痛治療模式（是目前最新也是唯一在國際上公布的慢性疼痛治療模式）分為四階段：

1. 病人進行自我減痛處置（如運動，慢性病共處）
2. 加入非藥品治療（如精神科會談）
3. 加入非成癮性麻醉藥品治療（如鎮靜，抗癲癇或其他止痛藥物）
4. 介入性治療及使用成癮性麻醉藥品（如神經阻斷，類鴉片藥物）

    疼痛控制的目標是為了緩解日常生活上的不適，一旦開始使用類嗎啡藥物，就要監測是否有副作用如腸胃蠕動減少，噁心嘔吐，容易嗜睡，甚至呼吸抑制。因此應當監測五個事項（5A):

1. 病人的疼痛是否適當被緩解（Analgesia）。
2. 病人的情緒是否穩定（Affect）。 
3. 病人是否逐漸恢復日常作息及自主生活能力 （Activities）。 
4. 病人有無發生不良的副作用及是否控制得當（Adverse effect）。 
5. 病人是否發生異常的用藥行為（Aberrant drug taking）。［4］

    急診醫師可以透過雲端藥歷，查詢過去病史，用藥，以及是否有剩藥，來決定藥物該如何給予才是符合病人最大利益。

開始使用類嗎啡藥物，我成癮了嗎？

    成癮是對藥物，物質產生依賴性。認知、行為和生理的症狀表明病人儘管存在與物質相關的重大問題，但仍繼續使用該物質。因此成癮重新被定義為物質使用疾患。根據精神疾病診斷與統計手冊」第五版（DSM-V）依據以下11種症狀分類出不同程度的成癮：

1. 病人使用該藥品的劑量偏高且使用時間已超過預期。 
2. 病人有持續用藥的需求或病人曾試圖減少用量或控制用藥但皆未成功。 
3. 病人花費大量的時間在取得及施用，或想要重獲該藥品的效果。 
4. 病人對該藥品有強烈的渴望。
5. 病人重複使用該藥品導致無法勝任在工作上、家庭中或學校中所扮演的角色。 
6. 即使持續或重複出現社交或人際問題，病人仍持續使用該藥品。 
7. 因為藥物使用，放棄或減少重要的社交、職業或娛樂的活動。 
8. 即使有生理上的危險，病人仍持續使用該藥品。 
9. 即使知道該藥品會造成或惡化原有身體或精神方面的問題， 病人仍然持續使用。 
10. 病人產生耐藥性。 
11. 病人發生戒斷症候群。 

註：1. 第十及第十一項的症狀若因處方藥在正確的使用下所造成，則可不算。［5］

結論

    綜合上述可知，非癌症慢性疼痛的產生不見得有診斷性的疾病。需要全人照護，多部門如身心科，社工等的參與，並鼓勵病人主動參與各種復健活動，最後才是討論藥物的使用。

參考文獻

1.2017 Canadian Guideline for Opioids for Chronic Non-Cancer Pain. Canada: Michael G. DeGroote National Pain Centre.2017 [cited 2018 July 2]

2.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain. 2016;65(1). 

3.2017 Canadian Guideline for Opioids for Chronic Non-Cancer Pain. Canada: Michael G. DeGroote National Pain Centre.2017 [cited 2018 July 2]

4.吳秀梅，朱玉如，張志旭，簡希文，鄧書芳，王志中，陳貞吟，褚錦承，朱麗鈴，高霈馨，王鈺霖，許銘仁，張嘉祐，簡基勝，郭進榮，鄒美勇，廖文進，程廣義：非癌慢性疼痛照護及成癮性麻醉藥品使用參考手冊。第一版。台北。衛生福利部食品藥物管理署。2022/8

5.Diagnostic andstatistical manual of mental disorders : DSM-5. 2013. 483-484