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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第四期 How I do it: 如何在急診開始第一隻PICC ? 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第四期刊登日期：2023/08/31 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(4) : e2023060408回上頁 How I do it: 如何在急診開始第一隻PICC ? 王鎮珄、范閎皓、陳國智、翁健瑞衛生福利部雙和醫院急診醫學科中文關鍵字：重點式照護超音波、周邊置入中心靜脈導管 Keywords: Point-of-care ultrasound, Peripheral insertedcentral catheter 中心靜脈通路在急診長久以來都是不可或缺的一項技術，在需要施打刺激性藥物（Irritants）和高滲透壓藥物（Vesicants）外，困難周邊靜脈通路的病患也是建立中心靜脈通路的適應症之一，若可以在急診選擇最適合病患的中心靜脈通路，不但減少重新放置管路的風險，也能提升後續照護的品質。長久以來急診選擇的中心靜脈通路都是中心靜脈導管（Central venouscatheter, CVC），穿刺部位的選擇因為導管感染風險，以鎖骨下靜脈、內頸靜脈優於股靜脈，放置的天數根據不同醫院感控有所不同，但通常不建議超過十四天。周邊置入中心靜脈導管（Peripheral inserted central catheter,PICC）因穿刺部位於上肢靜脈，比起鼠蹊部和頸部更易保持清潔，除了導管感染的風險較 CVC 低^[1]，放置的天數更可以長達六個月，病人可以免於導管到期須重新穿刺帶來的不適與穿刺風險，在移除導管時，上肢穿刺處的壓迫止血比起其他部位也更容易。從病患角度來看，穿刺於上臂的 PICC 可以遮蓋於袖子內，相較於內頸靜脈導管，在美觀和舒適度上都可以為病患帶來更好的感受。除了感控與美觀外，對急診醫師來說 PICC 還有一個比較少被提及的優點，那就是許多廠牌的PICC 是pressureinjectable，也就是可以透過 PICC 來完成電腦斷層血管攝影等檢查。但PICC 在臨床上仍是有他的限制，首先便是放置的難度較 CVC 高，PICC 必須在超音波導引下穿刺，且放置的步驟較CVC 繁複。第二是因為PICC 穿刺的靜脈直徑較小，產生靜脈栓塞的風險較中心靜脈導管高。第三是在慢性腎病的病患，美國腎臟醫學會建議保存雙側上肢的靜脈，爲未來可能需要建立洗腎動靜脈廔管做準備，所以不建議在慢性腎病第三期以上的病人身上放置 PICC^[2]。在學習放置PICC 前，筆者已有約三年使用即時超音波導引放置 CVC 的經驗，在急診室也常備有無菌的超音波導引保護套。因為上臂靜脈皆為淺層靜脈，正常身型病患使用 Linear probe 從肘窩開始向近端掃描，以超音波下可見跳動的肱動脈（Brachial artery）為標的，並行並可壓扁的便是肱靜脈（Brachial vein），往內側不遠處可見貴要靜脈（Basilic vein），往手臂外側淺層掃描可見頭靜脈（Cephalic vien）走行於筋膜與表皮之間(影片1，2)。超音波導引技巧選擇In-plane 與 Out-of-plane 都可以，因為上臂靜脈通常較細約 3-5mm，故筆者較習慣使用 Out-of-plane 技巧進行穿刺，掃描上先找出靜脈的走向（可能不平行於手臂），探頭與靜脈夾角90度後以較小的角度入針，慢慢於皮下潛行搭配超音波掃描直至針頭進入靜脈中，較可以減少 Dual-wall puncture 帶來的傷害。在三條上臂靜脈中，筆者的首選是 Basilic vein (圖1)，因為周邊並無伴行的神經動脈，而且管徑是三條中最大的，具有最低的靜脈栓塞風險，是非常適合初學者學習的標的。第二選擇為 Brachial vein，因其管徑僅略小於 Basilic vein，但旁邊伴行的正中神經（Median nerve）需要小心辨識，以避免導致神經損傷。最後選擇才是 Cephalic vein，因其管徑最小，有三條之中最高的栓塞風險，另外有些病患 Cephalic vein 進入腋靜脈（Axillaryvein）角度較大，最後在放置導管時有可能遇到非預期的阻力。初期在學習放置PICC 時最常遇到的困難是靜脈穿刺，若沒有熟悉In-plane 與 Out-of-plane 超音波導引穿刺的技巧，在探頭下很容易就會迷失方向。另外是超音波探頭下已經看到針頭進入血管內，但是反抽卻沒有回血，這是因為 PICC 的穿刺針僅有21G，相較CVC 的穿刺針18G，更容易被血塊或軟組織給填塞，另外上臂靜脈較細，若反抽力道太大也可能導致靜脈塌陷，除了不會回血外，更可能導致針尖滑出血管外，遇到此種情況可以先送 Guidewire 再用超音波確認有沒有順利進入血管內，並不一定要以回血為唯一確認方式。另外若病患靜脈非常細小，穿刺上有困難，也可以請助手在近端打上 Tournique，除了可以讓靜脈漲大之外，靜脈壓上升也可以減少針尖穿刺時靜脈前壁凹陷導致 dual-wall puncture 的風險，但穿刺完成後務必請助手鬆開Tournique，否則Guidewire 無法順利送至右心。除了PICC 外，一樣從上臂靜脈進入但管長較短的Midline 導管也即將引進台灣，適合困難靜脈通路但不需要中心靜脈通路的病患，放置時間最長可達14天，可以避免這類病患接受中心靜脈導管放置所帶來的動脈穿刺、氣胸、感染風險，期望未來納入健保後，可以為急診提供更好的靜脈通路選擇。圖1：上臂中段內側橫向掃描，可見肱動脈和肱靜脈，以及內側的貴要靜脈(basilic vein) 影片說明 https://youtu.be/cJ7bSwyRY7Q 影片1：上臂中段內側橫向掃描，用肱動脈來(BA, brachial artery)定位，伴行的是肱靜脈(BV,brachial vein)和正中神經(MN,median nerve)。內側可見貴要靜脈（BasV, Basilic vein)。 https://youtu.be/QZXWPi_pk7Y 影片2：以肱動脈和肱靜脈為定位往外掃描，可見表淺處的頭靜脈，如影片中箭頭所指路徑和最後停留指示的頭靜脈。參考資料: 1. Böll, Boris, et al. "Central venous catheter–related infections in hematology and oncology: 2020updated guidelines on diagnosis, management, and prevention by the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO)." Annals of hematology 100 (2021): 239-259. 2. Hoggard,Jeffrey, et al. "Guidelines for venous access in patients with chronic kidney disease: a position statement from the American Society of Diagnosticand Interventional Nephrology 1 Clinical Practice Committee and the Association for Vascular Access 2." Seminars in dialysis. Vol. 21. No. 2. Oxford, UK:Blackwell Publishing Ltd, 2008. 回上頁

第六卷第四期
刊登日期：2023/08/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(4) : e2023060408回上頁

How I do it: 如何在急診開始第一隻PICC ?

王鎮珄、范閎皓、陳國智、翁健瑞

衛生福利部雙和醫院急診醫學科

中文關鍵字：重點式照護超音波、周邊置入中心靜脈導管

Keywords: Point-of-care ultrasound, Peripheral insertedcentral catheter

中心靜脈通路在急診長久以來都是不可或缺的一項技術，在需要施打刺激性藥物（Irritants）和高滲透壓藥物（Vesicants）外，困難周邊靜脈通路的病患也是建立中心靜脈通路的適應症之一，若可以在急診選擇最適合病患的中心靜脈通路，不但減少重新放置管路的風險，也能提升後續照護的品質。

長久以來急診選擇的中心靜脈通路都是中心靜脈導管（Central venouscatheter, CVC），穿刺部位的選擇因為導管感染風險，以鎖骨下靜脈、內頸靜脈優於股靜脈，放置的天數根據不同醫院感控有所不同，但通常不建議超過十四天。周邊置入中心靜脈導管（Peripheral inserted central catheter,PICC）因穿刺部位於上肢靜脈，比起鼠蹊部和頸部更易保持清潔，除了導管感染的風險較 CVC 低^[1]，放置的天數更可以長達六個月，病人可以免於導管到期須重新穿刺帶來的不適與穿刺風險，在移除導管時，上肢穿刺處的壓迫止血比起其他部位也更容易。

從病患角度來看，穿刺於上臂的 PICC 可以遮蓋於袖子內，相較於內頸靜脈導管，在美觀和舒適度上都可以為病患帶來更好的感受。

除了感控與美觀外，對急診醫師來說 PICC 還有一個比較少被提及的優點，那就是許多廠牌的PICC 是pressureinjectable，也就是可以透過 PICC 來完成電腦斷層血管攝影等檢查。

但PICC 在臨床上仍是有他的限制，首先便是放置的難度較 CVC 高，PICC 必須在超音波導引下穿刺，且放置的步驟較CVC 繁複。第二是因為PICC 穿刺的靜脈直徑較小，產生靜脈栓塞的風險較中心靜脈導管高。第三是在慢性腎病的病患，美國腎臟醫學會建議保存雙側上肢的靜脈，爲未來可能需要建立洗腎動靜脈廔管做準備，所以不建議在慢性腎病第三期以上的病人身上放置 PICC^[2]。

在學習放置PICC 前，筆者已有約三年使用即時超音波導引放置 CVC 的經驗，在急診室也常備有無菌的超音波導引保護套。因為上臂靜脈皆為淺層靜脈，正常身型病患使用 Linear probe 從肘窩開始向近端掃描，以超音波下可見跳動的肱動脈（Brachial artery）為標的，並行並可壓扁的便是肱靜脈（Brachial vein），往內側不遠處可見貴要靜脈（Basilic vein），往手臂外側淺層掃描可見頭靜脈（Cephalic vien）走行於筋膜與表皮之間(影片1，2)。超音波導引技巧選擇In-plane 與 Out-of-plane 都可以，因為上臂靜脈通常較細約 3-5mm，故筆者較習慣使用 Out-of-plane 技巧進行穿刺，掃描上先找出靜脈的走向（可能不平行於手臂），探頭與靜脈夾角90度後以較小的角度入針，慢慢於皮下潛行搭配超音波掃描直至針頭進入靜脈中，較可以減少 Dual-wall puncture 帶來的傷害。

在三條上臂靜脈中，筆者的首選是 Basilic vein (圖1)，因為周邊並無伴行的神經動脈，而且管徑是三條中最大的，具有最低的靜脈栓塞風險，是非常適合初學者學習的標的。第二選擇為 Brachial vein，因其管徑僅略小於 Basilic vein，但旁邊伴行的正中神經（Median nerve）需要小心辨識，以避免導致神經損傷。最後選擇才是 Cephalic vein，因其管徑最小，有三條之中最高的栓塞風險，另外有些病患 Cephalic vein 進入腋靜脈（Axillaryvein）角度較大，最後在放置導管時有可能遇到非預期的阻力。

初期在學習放置PICC 時最常遇到的困難是靜脈穿刺，若沒有熟悉In-plane 與 Out-of-plane 超音波導引穿刺的技巧，在探頭下很容易就會迷失方向。另外是超音波探頭下已經看到針頭進入血管內，但是反抽卻沒有回血，這是因為 PICC 的穿刺針僅有21G，相較CVC 的穿刺針18G，更容易被血塊或軟組織給填塞，另外上臂靜脈較細，若反抽力道太大也可能導致靜脈塌陷，除了不會回血外，更可能導致針尖滑出血管外，遇到此種情況可以先送 Guidewire 再用超音波確認有沒有順利進入血管內，並不一定要以回血為唯一確認方式。另外若病患靜脈非常細小，穿刺上有困難，也可以請助手在近端打上 Tournique，除了可以讓靜脈漲大之外，靜脈壓上升也可以減少針尖穿刺時靜脈前壁凹陷導致 dual-wall puncture 的風險，但穿刺完成後務必請助手鬆開Tournique，否則Guidewire 無法順利送至右心。

除了PICC 外，一樣從上臂靜脈進入但管長較短的Midline 導管也即將引進台灣，適合困難靜脈通路但不需要中心靜脈通路的病患，放置時間最長可達14天，可以避免這類病患接受中心靜脈導管放置所帶來的動脈穿刺、氣胸、感染風險，期望未來納入健保後，可以為急診提供更好的靜脈通路選擇。

圖1：上臂中段內側橫向掃描，可見肱動脈和肱靜脈，以及內側的貴要靜脈(basilic vein)

影片說明

https://youtu.be/cJ7bSwyRY7Q

影片1：上臂中段內側橫向掃描，用肱動脈來(BA, brachial artery)定位，伴行的是肱靜脈(BV,brachial vein)和正中神經(MN,median nerve)。內側可見貴要靜脈（BasV, Basilic vein)。

https://youtu.be/QZXWPi_pk7Y

影片2：以肱動脈和肱靜脈為定位往外掃描，可見表淺處的頭靜脈，如影片中箭頭所指路徑和最後停留指示的頭靜脈。

參考資料:

1. Böll, Boris, et al. "Central venous catheter–related infections in hematology and oncology: 2020updated guidelines on diagnosis, management, and prevention by the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO)." Annals of hematology 100 (2021): 239-259.

2. Hoggard,Jeffrey, et al. "Guidelines for venous access in patients with chronic kidney disease: a position statement from the American Society of Diagnosticand Interventional Nephrology 1 Clinical Practice Committee and the Association for Vascular Access 2." Seminars in dialysis. Vol. 21. No. 2. Oxford, UK:Blackwell Publishing Ltd, 2008.