石宏凱、安又勤 

三軍總醫院急診醫學部

前言

疼痛是患者至急診室就診最常見原因之一，因難以控制的疼痛而反覆就醫或是鴉片類(Opioids)藥物使用過量的病患，會對醫療系統和社區帶來越來越大的問題。本文透過近年來的文獻整理，比較常見止痛藥物及鴉片類藥物的選擇，進一步探討多模式疼痛控制(Multimodal pain control)的介入，及替代用藥與非藥物止痛法的輔助，提供急性疼痛治療新的思維與趨勢。

一般肌肉骨骼疼痛與軟組織外傷，理想的鎮痛治療藥物是什麼？

急診經常採用非鴉片類治療劑（如acetaminophen和NSAIDs）和鴉片類藥物的組合來處理肌肉骨骼疼痛和軟組織外傷。但選用何者為佳，常因醫師個人經驗而有不同。近期的文獻回顧提供多種藥物組合的比較¹，對於輕中度患者的疼痛控制，Acetaminophen、NSAIDs、鴉片類藥物的組合使用或單獨使用並無顯著差異。另外肌肉鬆弛劑常用於下背痛等疼痛症狀，但在急診患者的急性疼痛控制中並未有明顯效用。超過260萬次的急診就診統計資料顯示，43%的患者接受了肌肉鬆弛劑的治療，但多項研究顯示與NSAIDs相比，單獨使用肌肉鬆弛劑或搭配NSAIDs使用皆無好處²。因此，建議一般肌肉骨骼疼痛與軟組織外傷可以口服acetaminophen或NSAIDs單獨使用即可。儘量避免使用肌肉鬆弛劑或鴉片類藥物來治療急性疼痛。不過較嚴重的疼痛如急性骨折的患者，建議需要短天數鴉片類藥物療程。

鴉片類藥物該使用嗎？首選哪些藥物、劑量和給藥途徑？

    鴉片類藥物通過與大腦、脊髓和周邊神經系統的鴉片受體(Opioidreceptors)結合，對於急診許多慢性疼痛與癌症相關疼痛的治療有顯著效果。然而在使用時，仍需要與潛在的濫用、副作用和成癮風險進行利弊平衡，較不建議作為急性背痛、頭痛、肌肉疼痛、牙痛以及慢性非癌症的首選。考量到止痛的效果及較低的欣快感，Morphine被認為是鴉片類藥物的首選，靜脈注射Fentanyl和口服Hydrocodone是替代選擇。在台灣常使用Tramadol，但以其副作用和濫用的高風險，也應盡量避免或小心使用。另外Codeine提供的疼痛緩解效果不理想，且在鎮痛效果上存在顯著的遺傳變異性，也不建議急診使用。

鴉片類藥物首選給藥途徑為靜脈注射，如果無法立刻建立靜脈管路，應考慮通過鼻內（Fentanyl, Hydromorphone）、霧化器吸入（Fentanyl,Morphine）、皮下注射（Morphine, Hydromorphone）或黏膜途徑（迅速溶解的Fentanyl片劑）給藥。應避免在急診透過肌肉注射給藥，因為可能造成注射部位嚴重疼痛，且吸收速率不可預測，也與軟組織感染和肌纖維病變相關，導致使用劑量增加及不良反應的發生率增加³。當情況允許也可考慮在急診使用口服鴉片類藥物，但須考量到口服時生物可利用性較低及止痛作用時間延遲等限制。

多模式疼痛管理 (Multimodal pain control)

    多模式疼痛管理是一種有效的急診疼痛管理策略，其結合不同藥物種類，針對不同的作用目標，以降低單一藥物的劑量和降低不良反應風險。這種方法可以有效限制或避免鴉片類藥物的使用。通道-酵素-受體目標鎮痛法（Channels-Enzymes-ReceptorsTargeted Analgesia，CERTA）為疼痛的多模式管理提供了理論依據，強調須理解疼痛信號傳輸的機制。透過對疼痛種類的評估和造成疼痛原因的治療，我們能在急診更有效的應用多模式疼痛控制策略。表1提供了各種疼痛狀態下多模式疼痛管理的具體方案。

非鴉片類藥物替代品的選擇？

    近年來在大量的文獻支持下，使用非鴉片類藥物控制急性疼痛獲得了廣泛應用。這些藥物提供了有效的疼痛緩解，同時避免了鴉片類藥物的相關副作用和依賴風險，被認為是多模式疼痛管理中的重要選擇。

於急診可用非藥物治療介入急性疼痛管理?

    在急診中，疼痛管理大部分需依賴藥物治療，以期在緩解疼痛與可能產生的不良反應之間尋求適當的平衡。雖然現有的研究資料較為有限且樣本小，但在多模式疼痛管理策略的指引下，非藥物治療的介入通常能有效地協助緩解急診中的疼痛症狀。

超音波引導局部麻醉

    在急診中，超音波引導的區域麻醉（Ultrasound-guidedregional anesthesia，UGRA）應用最常見的是對於髖部/股骨/上肢骨折的患者的管理，其次是軀幹和頭頸部的應用⁴。UGRA可顯著降低疼痛，減少對鴉片類止痛劑的需求，提高病患滿意度及減少急診停留時間。另外，對老年患者和有藥物濫用的患者使用UGRA可能消除了靜脈注射鴉片類藥物產生的不良副作用，並減少了鴉片類藥物的劑量。然而當使用UGRA時，應注意local anesthetic systemic toxicity(LAST)。LAST的症狀通常是逐漸進展的，從輕度（舌頭，口周麻木，不安，肌肉震顫，高血壓，心搏過速）到中度（癲癇發作，中樞神經系統抑制/混亂）及嚴重的心血管衰竭的跡象（心搏過緩，房室傳導阻斷，低血壓）。使用UGRA時建議常規備有脂肪乳劑靜脈輸液（intravenous lipid emulsions）治療可能發生的LAST。

結論

常用的急診肌肉骨骼疼痛或輕中度外傷止痛，仍以Acetaminophen、NSAIDs為主，建議減少肌肉鬆弛劑或鴉片類藥物使用。近年提倡多模式疼痛管理，包含使用非鴉片類藥物或非藥物輔助治療，可考慮使用於疼痛難以控制病患，減少鴉片類藥物濫用，並改善病患鎮痛效果。超音波引導局部麻醉於近年相當熱門，值得我們多加發展，惟LAST的風險仍須注意。

參考文獻 

1. Motov SM, Vlasica K, Middlebrook I, LaPietra A. Pain management in the emergency department: a clinical review. Clin ExpEmerg Med. 2021;8:268-278.

2. Rech MA, Griggs C,Lovett S, Motov S. Acute pain management in the Emergency Department: Use of multimodal and non-opioid analgesic treatment strategies. Am J Emerg Med. 2022;58:57-65.

3. Motov SM, Nelson LS.Advanced Concepts and Controversies in Emergency Department Pain Management. Anesthesiol Clin. 2016;34:271-285.

4. Ritcey B, Pageau P,Woo MY, Perry JJ. Regional Nerve Blocks For Hip and Femoral Neck Fractures inthe Emergency Department: A Systematic Review. CJEM. 2016;18:37-47.

5. Bleakley CM, McDonoughSM, MacAuley DC, Bjordal J. Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomisedcontrolled study of two different icing protocols. Br J Sports Med. 2006;40:700-705; discussion 705.