張仕全、李宗祐、黃英傑 

嘉義基督教醫院急診部

    歲月不饒人，如同ArnoldSchwarzenegger、IndianaJones一般，Tom Cruise也不再年輕了。這日當他駕著 BXW i8 飛車前往拯救人類時，忽然感到頭暈、冒冷汗、全身無力。不得已先將車停路邊、嘔吐後，打119求救，由EMT送入急診。入門時呼吸24、心跳84、血壓182/73、體溫36^o、心電圖如下。因為身分特殊，問不出過去病史、健保雲也查無此人。

    本論壇開講已多年，大家的功力都已高深莫測。不囉嗦，直接進行搶答，答對者當首映時憑印出的本頁，加上登入IP位址與時間前來兌獎。最早答對的三位，可獲得

r (A) 右支傳導阻滯 (Rightbundle branch block; RBBB)，疑胃腸道出血所致

r (B) Brugada pattern, Sinus rhythm, 1度AV block，疑是Brugadasyndrome

r (C) II III aVF hyperacute T、V2-4 STelevation，左冠動脈(LM)阻塞造成急性冠心症

r (D) Hyperkalemia, 鑑別rhabdomyolysis,AKI, end-stage renal disease

    好容易經過志工大哥勸說、師姐開示、Rebecca, Simon, Ving, Vanessa….. 等人的鼓勵，Tom終於鬆口：年紀大了，體力大不如前……這幾天天氣悶熱，高強度任務下不但沒睡、頻尿但尿少、大便也是黑色糊狀……。這時候，廠商寄放的AI機器人已將驗血結果傳送到電子病歷：K⁺ 8.15, BUN/Crtn 138/12.79,troponin-I 0.036, pH7.304, Hb 4.7, …….

    高血鉀可因為進入循環過多、腎臟無法排出、或是兩者兼具而累積。血鉀高會影響細胞膜的去極化(depolarization)及再極化(repolarization)。在神經與肌肉的影響可造成虛弱、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉；在心臟則可導致各種心律不整、甚至猝死。心電圖於不同血鉀濃度下有不同的變化，高血鉀除了造成尖聳的T波之外，當血鉀繼續升高，會產生寬、慢、怪異的波形。未能辨識並給予即時降鉀處理，不但無法救亡圖存，大有可能在衝導管室或前往接受其他檢查途中、觀察、等床住院時猝死。因此當您看到本案這心電圖，務必搭配患者的臨床表現，在高血鉀、急性冠心症hyperacute T、Brugada syndrome等急症中慎謀能斷，不可不慎啊！

Take Home Message: 

■ 血鉀高低對於心電圖的影響

1.低血鉀心電圖的變化：

T波變平、雙向、甚至倒置ST波段“被拉下去”U波出現

2.高血鉀心電圖的變化：

T波長大、瘦且尖PR延長且P波漸不明顯QRS 變寬

■ Hyperacute T 

■ Brugada pattern是甚麼？Brugada pattern是一種少見、表現於V1-3的心電圖樣式，部分病患可找出特定基因變異、有家族傾向，甚至可能會因為心律不整而猝死，特別是在日本及東南亞國家。因篇幅限制，這個議題以後有機會再來談談，請大家發揮看圖識字(patternrecognization)的能力，先記得它們的長相。遇到昏厥或疑心律不整就醫、且心電圖有此表現者，考慮住院接受進一步的檢查與治療；若無相關症狀，也提醒到心臟科門診就診。

Brugadapattern of ECG: https://litfl.com/brugada-syndrome-ecg-library/

推薦讀物： 

1.Buttner R, Burns E.Hyperkalemia. Life in the FASTLANE. Mar 24, 2022.  

2.FolkD. Another deadly and confusing ECG. Are you still one of the many people whowill be fooled by this ECG, or do you recognize it instantly? Dr. Smith’s ECGBlog. May 5, 2022.

3.AbbasH, Roomi S, Ullah W, Ahmad A, Gajanan G. Brugada pattern: a comprehensivereview on the demographic and clinical spectrum. BMJ Case Rep. 2019; 12(7):e229829