蔡季璇 、倪柏揚、何奕達

台北慈濟醫院急診部

前言

    猴痘病毒(Mpox virus)最初是1958年在剛果民主共和國從研究用猴子身上發現，因此該病被命名為「猴痘」。猴痘病毒屬痘病毒科(Poxviridae)，正痘病毒屬(Orthopoxvirus)。主要由齧齒動物和靈長類動物傳播給人。作為一種人畜共通傳染病，人類感染猴痘病毒最早的個案是1970年在剛果民主共和國的一名9個月男孩，此後中非和西非平均每年發現幾千例病例。

    隨著1980年天花消滅和之後停止接種天花疫苗，猴痘成為現存最嚴重的正痘病毒感染症。

    猴痘病毒可分為第一分支病毒(中非/剛果盆地類型)和第二分支(西非類型)病毒，前者比第二分支病毒更容易傳播和嚴重，致死率約為10%，且原本就已有發現人傳人案例。2022年5月從英國開始爆發的全球疫情，病毒株來自於致死率僅1%的第二分支。依文獻指出，2022年5月疫情開始至2023年3月8日，已確診86000多例病例，其中約65 人死亡(致死率為0.0008%)，且絕大多數症狀輕微。

臨床表現

猴痘潛伏期通常為1-2週(潛伏期不具傳染力)，症狀出現後可持續2-3週。

過去已知的猴痘典型症狀包括

■      發燒

■      寒顫

■      出汗

■      劇烈頭痛

■      肌肉酸痛

■      背痛

■      極度倦怠

■      淋巴結腫大：常出現於耳周、腋窩、頸部、腹股溝。猴痘早期症狀可能類似於水痘、麻疹和天花，但淋巴結腫大是猴痘的特有病徵。

■      皮疹：通常在開始發燒後1-3天內出現，通常集中在臉部(95%的病例會出現)、手掌、腳底。少數案例出現在軀幹、嘴巴、生殖器和眼睛。

■      皮損：皮疹從斑疹(底部平坦)依次演變為丘疹(微凸堅硬)、水泡(充滿透明液體)、膿疱(充滿淡黃色液體)直到結痂並脫落。

傳播

■  人畜傳播：直接接觸受感染動物的血液、體液或皮膚或黏膜損傷，便可能造成動物對人的傳播。

■  人際傳播：主要透過直接接觸感染者的體液或被污染的物體傳播。亦有母嬰垂直感染的病例。新英格蘭醫學期刊2022年發表最新研究，認為98%的猴痘確診者為男同志或雙性戀男性。WHO並於2022年7月27日表示，與男性發生性關係的男性是目前感染風險最高的群組，需注意性傳染的風險。

檢驗

    由於正痘病毒在血清學上具有交叉反應性，抗原和抗體檢測方法無法提供猴痘準確的確認。因此，聚合酶鏈反應(PCR)是診斷此病毒的黃金標準。
傷口樣本是首選的實驗室測試。由於病毒不會在血液中停留很長時間，血液PCR檢驗通常無法得出結論。

病例描述

    個案為33歲男性。2023/03/09 COVID-19確診後，3天後因喉嚨痛來到急診求助。他否認發燒或特殊用藥史(僅確診後使用症狀治療藥)。自承只有咳嗽有痰、流鼻水等感冒症狀。現場生命徵象為血壓125/80mmHg、脈搏125次/分、體溫37.5℃、呼吸18次/分。理學檢查發現喉嚨處呈現Grade 4 tonsillitis(扁桃腺和懸壅垂腫大)和潰瘍。

    在進行心電圖檢查過程中，發現病患軀幹、四肢和生殖器長滿紅色疹子和膿疱。病人自述膿泡約為兩天前出現，並不會感到癢或疼痛。病患為同性戀者，最後一次性行為時間為一個月前。

    因為病患膿泡型態與國外過去診斷的病例不相符，住院收治後會診皮膚科，懷疑蕁麻疹性血管炎(urticaria-vasculitis)，使用Dexamathason和Mycomb治療。

2023/03/14，外送正式報告：猴痘膿疱內容物及瘡痂PCR陰性、猴痘咽喉擦拭液PCR陽性、猴痘水疱液PCR陽性。

台灣目前法規與應對

    中華民國111年6月23日衛授疾字第1110100867號公告，新增「猴痘」為第二類法定傳染病，應於24小時內完成病例報告，必要時得於指定隔離治療機構施行隔離治療。

    之前許多觀察性研究證明，接種天花疫苗預防猴痘的有效性為85%。美國食品藥物管理局（FDA）目前核准以下兩種疫苗，預防天花和猴痘感染：

    1. JYNNEOS：活性減毒疫苗。
    2. ACAM2000：含有活病毒的天花疫苗，被用於感染天花高風險者(如實驗室人員)。
    由於猴痘疫情逐漸擴大，疾管署已購買JYNNEOS，於3月底開始施打。完整接種須施打2劑間隔4週。

    全球目前沒有獲得批准的猴痘特效藥，但在歐盟和美國，Tecovirimat於2022年被批准用於治療包括猴痘在內的幾種痘病毒，其作用機制為干擾正痘病毒屬表面蛋白質(VP37)以抑制病毒繁殖，成人口服劑量為600mg每12小時一次，共使用14天。

    Tecovirimat目前已配撥至各區管制中心。該藥物將經審核通過後提供重症及免疫低下確診個案使用。大多數病患的不需特殊治療，必要時，以輸液治療與維持營養等支持性療法為主，以減輕症狀和併發症。

討論

    過去猴痘典型病徵的膿皰往往較集中於面部和四肢，而非軀幹上。這次猴痘或許是因為來自於過去無人傳人案例的病毒株分支，不僅發病部位可能起於軀幹和生殖器等衣服遮蓋不易被發現的部位，起的疹子也較小，導致確診者第一時間無法被辨識出來進行隔離。加上發燒等前驅症狀較不明顯，若病灶僅位於生殖器，就醫時容易與其他性傳染病混淆。雖然猴痘致死率不高，患者的皮疹會於結痂脫落後留下疤痕。且臺灣自1979年起即停止牛痘接種，故該年以後出生的民眾均為易感族群。

參考文獻

1.衛生福利部疾病管制署

2. Mpox (Monkeypox) Data Explorer

3. WorldHealth Organization: Multi-countrymonkeypox outbreak: situation update

4.Kantele A, Chickering K, Vapalahti O, Rimoin AW. Emerging diseases-themonkeypox epidemic in the Democratic Republic of the Congo. Clin MicrobiolInfect. 2016 Aug;22(8):658-9. doi: 10.1016/j.cmi.2016.07.004. Epub 2016 Jul 9.PMID: 27404372; PMCID: PMC9533887.

5. 猴痘圖片來源：Chadaga K,Prabhu S, Sampathila N, Nireshwalya S, Katta SS, Tan R-S, Acharya UR.Application of Artificial Intelligence Techniques for Monkeypox: A SystematicReview. Diagnostics. 2023; 13(5):824. 

6. urticaria-vasculitis圖片來源：Uptodate: Urticarial vasculitis

7. Barlow,Gavin; Irving, William L.; Moss, Peter J. 20.Infectious disease. Feather, Adam; Randall,David; Waterhouse, Mona (編). Kumar andClark's Clinical Medicine 10th. Elsevier. 2020: 517 [2022-05-09]. ISBN 978-0-7020-7870-5.

8. Centers forDisease Control and Prevention: Treatment |Monkeypox | Poxvirus | CDC

9. EuropeanCentre for Disease Prevention and Control: Factsheet for healthprofessionals on mpox (monkeypox)

10. EuropeanMedicines Agency: Tecovirimat SIGA

11. ThornhillJP, Barkati S, Walmsley S, Rockstroh J, Antinori A, Harrison LB, Palich R, NoriA, Reeves I, Habibi MS, Apea V, Boesecke C, Vandekerckhove L, Yakubovsky M,Sendagorta E, Blanco JL, Florence E, Moschese D, Maltez FM, Goorhuis A,Pourcher V, Migaud P, Noe S, Pintado C, Maggi F, Hansen AE, Hoffmann C, LezamaJI, Mussini C, Cattelan A, Makofane K, Tan D, Nozza S, Nemeth J, Klein MB,Orkin CM; SHARE-net Clinical Group. Monkeypox Virus Infection in Humans across16 Countries - April-June 2022. N Engl J Med. 2022 Aug 25;387(8):679-691. doi:10.1056/NEJMoa2207323. Epub 2022 Jul 21. PMID: 35866746.