臺灣醫療重要毒蛇，為兩大家族共六物種(表一)。因本國製備品質優良血清與醫療便利就醫情形，在臺灣蛇咬傷的死亡率為0.11%，遠低於全球蛇咬傷死亡率5%[1]。臺灣全國健保資料庫的蛇咬傷調查約81%為蝮蛇科咬傷 [1]，其中可能以龜殼花為主。龜殼花為陸生蛇，屬蝮蛇科響尾蛇亞科，廣泛分布於臺灣全國[2]。蛇咬傷的臨床症狀分為系統毒性以及局部的毒性表現。龜殼花咬傷臨床症狀少出現系統性毒性(急性腎損傷4%，發燒4%，凝血功能異常7%，血小板下降10%)，多數病人表現局部症狀(局部瘀青58%，組織腫脹96%，水泡23%，傷口壞死23%，傷口感染27%)[3]。血清的設計與效價評估以中和蛇毒對動物最小致死劑量來衡量[minimum lethal dose,MLDvs.Tanaka unit]；而臨床建議劑量，則是由中和動物中位數致死劑量的有效劑量[median lethal dose, LD₅₀ Vs.median effective dose 50, ED₅₀]，再換算為人類施打劑量，據此為臺灣臨床使用血清依據[4]。就此設計原理與建議施打劑量的方法，血清可以有效結合龜殼花蛇毒中的致命成分而減少病人系統毒性，但是不一定可以中和造成局部毒性症狀的蛇毒成分。於臨床觀察中，發現及時施注血清，可能依舊無法立刻改善病人腫脹情形，也無法縮短復原天數[5]。因此在已接受血清治療的蛇咬傷病人，局部症狀仍然持續進展，血清劑量多少才足夠? 以及持續的腫脹是否會產生急性腔室症候群?這是蛇傷臨床治療最大的困境。

    三軍總醫院所在地台北區域，蛇咬傷發生率為每年每十萬人約7.8人次，略高於全國發生率為3.6人次[1]。依照歷年來的蛇傷處理經驗，本院急診醫學部擬定了蛇咬傷病人的臨床程序為五步驟NIAPS，(步驟一)病情解釋病人可能會面臨的狀況Notification (步驟二) 辨識蛇種Identify (步驟三) 選用適切血清Antivenom (步驟四)使用超音波監測病人治療反應POLES[Point of Care Ultrasonography (POCUS) for Local Envenomation fromSnakebite] (步驟五)評估病人是否出現需手術介入的風險因子Surgery。

    以步驟四而言，本院擬定了超音波監測流程應用於蛇咬傷後局部組織腫脹POLES流程 [6]。POLES使用線性探頭(40MHZ)，可在診間完成，非侵入性且可重複操作，操作技術性門檻低，非常適合作為急診臨床醫師追蹤蛇傷病人接受血清之後的反應變化。POLES共包含三個步驟(圖一)，詳細可透過參考文獻[6]的網址連結或是掃描圖一QR code參考示範影片說明。步驟一，定位Localization，使用超音波觀測組織間隙水腫的情形，發炎的組織是位於皮下組織或是筋膜裡面，在筋膜裡面比較有可能進展為腔室症候群。步驟二，測量Rate of Proximal Progression，RPP，步驟一時確認發炎組織與正常組織的交界，並在病人皮膚上作標記，一定時間的間隔(30分鐘或一小時)，作紀錄追蹤，以兩標記的距離除以時間間隔後得腫脹進展速度(cm/Hour)，隨著血清的施打，如果此速度下降，臨床醫師即可停止施注血清[5]。步驟三，血管都卜勒超音波，選定腫脹區域內的動脈，將超音波調整為都卜勒模式，並將血管調整為縱向方式，再以PulseWave mode觀測動脈的收縮期與舒張期波形，若產生舒張期波形反轉(diastolic retrogradearterial flow, DRAF)表示此時腔室內壓力大於病人舒張壓，極有可能產生急性腔室症候群[7,8]。綜觀而言，此操音波操作流程可以讓臨床醫師快速且客觀的評估蛇咬傷造成的局部組織變化，可以讓臨床醫師立刻獲得資訊包括腫脹位置，是否需要再繼續追加血清，以及是否可能產生腔室症候群。急診臨床醫師提供適切的抗龜殼花血清治療及佐以超音波例如POLES流程等輔助監測，可提供病人適切的治療。

參考資料

1.   HsuJY, Chiang SO, Yang CC, et al. Nationwide and long-term epidemiologicalresearch of snakebite envenomation in Taiwan during 2002-2014 based on the useof snake antivenoms: A study utilizing National Health Insurance Database. PLoSneglected tropical diseases. 2023 Jun;17(6):e0011376.

2.   Facility TBI. Catalogue of Life in Taiwan TaiwanBiodiversity Information Facility2023. Available from: https://taicol.tw/taxon/t0036854#taxon-expert

3.   Mao YC, Liu PY, Chiang LC, et al. Clinical manifestationsand treatments of Protobothrops mucrosquamatus bite and associated factors forwound necrosis and subsequent debridement and finger or toe amputation surgery.Clin Toxicol (Phila). 2020 May 13:28-37.

4.   Mao Y-C, Hung D-Z. Management of Snake Envenomation inTaiwan. In: Gopalakrishnakone P, editor. Clinical Toxinology in Asia Pacificand Africa, Toxinology. 1 ed. Heidelberg New York Dordrecht London: Springer2015. p. 23-52.

5.   Chen F-C, Ismail AK, Mao Y-C, et al. Application ofSonographic Assessments of the Rate of Proximal Progression to MonitorProtobothrops mucrosquamatus Bite-Related Local Envenomation: A ProspectiveObservational Study. Tropical Medicine and Infectious Disease. 2023;8(5):246.

6.   Chen F-C, Cheng J-w, Ho C-H. POLES protocol (English sub):Ahmad Khaldun Ismail; 2023 [updated 2023]; 2023:[Available from: https://www.youtube.com/watch?v=_v7-ZdZLKTM

7.   Andrea Stracciolini M, Mark Hammerberg M. Acute compartmentsyndrome of the extremities UpToDate2018 [updated Apr 18, 2018.]. Availablefrom: https://www.uptodate.com/contents/acute-compartment-syndrome-of-the-extremities

8.   Ho CH, Ismail AK, Liu SH, et al. The role of a point-of-careultrasound protocol in facilitating clinical decisions for snakebiteenvenomation in Taiwan: a pilot study. Clin Toxicol (Phila). 2021Sep;59(9):794-800.