台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第二期猴痘的特徵與鑑別診斷本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第二期刊登日期：2023/04/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(2) : e2023060216回上頁猴痘的特徵與鑑別診斷徐佳靖、王仁君三軍總醫院急診醫學部前言我國CDC將猴痘(monkeypox)列為第二類法定傳染病，符合通報定義應於24小時內通報。然而許多疾病都可能和猴痘有近似的臨床皮膚表現，例如天花、水痘、梅毒等，容易造成混淆。本文整理猴痘的特徵與鑑別診斷，後續將逐一介紹給各位讀者。疾病簡介事件起源於2022年5月在英國發生猴痘群聚感染，接著在歐美等非流行國家爆發疫情，經PCR確診之樣本主要為西非分支病毒(monkeypox virus, West African clade)，整體致死率約為0.1~1%，潛伏期約介於3至21天。多數病患不需特殊治療，可於幾周內自行康復；但兒童及免疫功能低下者為併發重症之高危險群¹。猴痘的症狀及皮疹型態典型皮膚病灶出現後會依斑疹(Macules)、丘疹(Papules)、水泡(Vesicles)、膿皰(Pustules)階段變化²，最終結痂脫落(圖一)，症狀可能持續2-4周(表一)。病灶堅硬，邊緣清楚，經常形成似臍狀的中間凹陷。其發病時的疹子常以離心(centrifugal)的方式出現，一開始是胸口、手臂和腿，接著是手和腳，病灶可於發病的24小時內擴散到全身。通常位於手、腳、胸部、面部、嘴巴或生殖器附近，也可能僅限少數或單一部位。不過，2022年開始的這波疫情則在多個特性與以往不同：＊患病個案以男性為主，大多為性行為接觸(但不限)而傳染，且較高比例是男男性行為，其中36%-42%的確診者患有HIV ³。＊此波疫情常出現皮膚病灶(佔97%)以及淋巴腺腫大(腋窩、頸部、或腹股溝)⁴ ＊發病時，超過半數病患身上同時出現皮膚及黏膜的病變。病灶數量通常少於10個，大多集中在陰莖、肛門直腸及口咽(圖二)。許多患者甚至只在生殖器出現單一個猴痘瘡⁵。＊肛門直腸炎(proctitis)的症狀：疼痛、流膿/出血、或裡急後重(tenesmus)³ ＊發燒和其他症狀(如疲累、畏寒、全身癢、肌肉疼痛、淋巴腺腫大)不一定出現，或先出現皮疹後才有發燒等症狀¹。＊少數猴痘患者會發生心血管併發症，例如心肌炎、心包膜炎、心房顫動等。以上症狀會自行痊癒，目前仍沒有併發心血管事件致死的個案報告⁶。圖1 猴痘:皮疹的進程(引用:維基百科) 圖2 猴痘:肛門及陰莖的潰瘍(引用: NBasgoz et al. N Engl J Med 2022;387:547-556) 表1 猴痘皮疹的進程鑑別診斷 I.天花(smallpox) 為一種由天花病毒（variola virus）所引起之急性傳染病，患者通常會經歷1-4天的發燒，接著開始發疹。皮疹多分布在臉上以及四肢的末端，在身體任一部位，會出現所有型態及進展一致之皮膚病灶。理學檢查上要分辨天花和猴痘是十分困難的，兩者均會經歷斑疹、丘疹、水泡、膿皰的進程，其圓盤狀、堅硬、中間凹陷(umbilication)的外型也十分相像(圖三)⁷。猴痘引起的淋巴腺腫大是兩者唯一不同之處。考量到國際社會仍存有生物恐攻主義威脅和病症的嚴重性，對天花仍需保有警覺，可能患有天花的患者需要立即進行隔離。圖3 天花:型態及進展一致之皮膚病灶 II.水痘(chickenpox,varicella) 水痘是由於初次感染水痘-帶狀疱疹病毒(varicella zoster virus, VZV)而引起的疾病，傳染力強，典型症狀為突然發燒合併會癢的紅疹，其形態通常被形容很像是玫瑰花瓣上的露珠(dew-drop on a rose petal)。水痘與猴痘的疹子不同，較為淺層且中間沒有凹陷，疹子邊緣無明顯輪廓，且不同階段的病灶(斑丘疹-水膿皰-結痂)可同時出現。皮疹遍佈全身，由胸、背、臉部往四肢擴散，但不會在手掌及腳底出現(圖四)。雖然有許多的症狀可以區別水痘跟猴痘，但也有數個文獻提到「非典型水痘」的敘述，包括手掌或足底的皮疹(86%)、病灶大小和階段一致(85%)、淋巴腫大(70%)，這些都可能是猴痘的病癥⁸。事實上，在非洲有50%左右被誤診為猴痘的個案其實感染的是VZV⁹。圖4 水痘:不同階段的病灶可同時出現 III.梅毒(Syphilis) 為梅毒螺旋菌(Treponema pallidum)引起的全身性慢性傳染病，通常會在皮膚或黏膜破損處形成病灶，而且很快散播到全身，侵犯全身的器官及組織。第一期梅毒(primary syphilis)：感染後在接觸處出現無痛性潰瘍與硬性下疳(chancre)，大小約1~2公分，傳染力高，容易發生在男性陰莖任何部位，女性則是在陰道。約6週後，硬性下疳會癒合消失。第二期梅毒(secondary syphilis)：發病4-8周後，出現全身性症狀(頭痛、倦怠、發燒、體重減輕或有肌肉及關節疼痛)、淋巴腺腫及皮膚病灶。斑丘疹(maculopapular rash)如紅豆般大小的皮膚隆起出現全身，手掌及腳掌的分布是它的特徵(圖五)。圖5 梅毒第二期結語猴痘最常見的特徵為疼痛的疹子合併系統性症狀，例如淋巴腺腫大和發燒。急診有許多病患因皮膚「紅疹」或「長東西」掛號就醫，鑑別診斷時須注意皮疹型態、發疹進程、發燒或淋巴結腫大等關鍵線索¹⁰。筆者認為，充分了解猴痘和與其類似的病症對第一線的急診醫師是有幫助的。參考資料 1. 猴痘專業人員教育訓練簡報。C.D.C. 2023/3/31 2. Brit Long et al. Mimics of Monkeypox: Considerations for the emergency medicine.Am J Emerg Med. 2023 Mar; 65: 172–178 3. Tarin-Vicente EJ, Alemany A, Agud-DiosM, et al. Clinical presentationand virological assessment of confirmed human monkeypox virus cases in Spain: aprospective observational cohort study. Lancet. 2022;400(10353):661–9. 4. Inigo Martinez J, Gil Montalban E, Jimenez Bueno S, et al. Monkeypoxoutbreak predominantly affecting men who have sex with men, Madrid, Spain, 26April to 16 June 2022. Euro Surveill. 2022;27(27). 5. Patel A, Bilinska J, Tam JCH, et al. Clinical features and novelpresentations of human monkeypox in a Central London Centre during the 2022outbreak: descriptive case series. BMJ. 2022;378:e072410. 6. Amr Ehab El-Qushayri, et al. Cardiovascular manifestations ofmonkeypox virus outbreak: An overview of the reported cases. Heart & Lung.2023 May-June; 59:67-72 7. Moore ZS, Seward JF, Lane JM. Smallpox. Lancet. 2006;367(9508):425–35. 8. Macneil A, Reynolds MG, Braden Z, et al. Transmission of atypicalvaricella-zoster virus infections involving palm and sole manifestations in an area withmonkeypox endemicity. Clin Infect Dis. 2009;48(1):e6–8. 9. Rimoin AW, Kisalu N, Kebela-Ilunga B, et al. Endemic human monkeypox,Democratic Republic of Congo, 2001-2004. Emerg Infect Dis. 2007;13(6):934–7. 10. Nesli Basgoz et al. Case 24-2022: A 31-Year-Old Man with Perianal andPenile Ulcers, Rectal Pain, and Rash. N Engl J Med. 2022 Aug 11;387(6):547-556. 回上頁

第六卷第二期
刊登日期：2023/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(2) : e2023060216回上頁

猴痘的特徵與鑑別診斷

徐佳靖、王仁君

三軍總醫院急診醫學部

前言

我國CDC將猴痘(monkeypox)列為第二類法定傳染病，符合通報定義應於24小時內通報。然而許多疾病都可能和猴痘有近似的臨床皮膚表現，例如天花、水痘、梅毒等，容易造成混淆。本文整理猴痘的特徵與鑑別診斷，後續將逐一介紹給各位讀者。

疾病簡介

事件起源於2022年5月在英國發生猴痘群聚感染，接著在歐美等非流行國家爆發疫情，經PCR確診之樣本主要為西非分支病毒(monkeypox virus, West African clade)，整體致死率約為0.1~1%，潛伏期約介於3至21天。多數病患不需特殊治療，可於幾周內自行康復；但兒童及免疫功能低下者為併發重症之高危險群¹。

猴痘的症狀及皮疹型態

典型皮膚病灶出現後會依斑疹(Macules)、丘疹(Papules)、水泡(Vesicles)、膿皰(Pustules)階段變化²，最終結痂脫落(圖一)，症狀可能持續2-4周(表一)。病灶堅硬，邊緣清楚，經常形成似臍狀的中間凹陷。其發病時的疹子常以離心(centrifugal)的方式出現，一開始是胸口、手臂和腿，接著是手和腳，病灶可於發病的24小時內擴散到全身。通常位於手、腳、胸部、面部、嘴巴或生殖器附近，也可能僅限少數或單一部位。

不過，2022年開始的這波疫情則在多個特性與以往不同：

＊患病個案以男性為主，大多為性行為接觸(但不限)而傳染，且較高比例是男男性行為，其中36%-42%的確診者患有HIV ³。

＊此波疫情常出現皮膚病灶(佔97%)以及淋巴腺腫大(腋窩、頸部、或腹股溝)⁴

＊發病時，超過半數病患身上同時出現皮膚及黏膜的病變。病灶數量通常少於10個，大多集中在陰莖、肛門直腸及口咽(圖二)。許多患者甚至只在生殖器出現單一個猴痘瘡⁵。

＊肛門直腸炎(proctitis)的症狀：疼痛、流膿/出血、或裡急後重(tenesmus)³

＊發燒和其他症狀(如疲累、畏寒、全身癢、肌肉疼痛、淋巴腺腫大)不一定出現，或先出現皮疹後才有發燒等症狀¹。

＊少數猴痘患者會發生心血管併發症，例如心肌炎、心包膜炎、心房顫動等。以上症狀會自行痊癒，目前仍沒有併發心血管事件致死的個案報告⁶。

圖1 猴痘:皮疹的進程(引用:維基百科)

圖2 猴痘:肛門及陰莖的潰瘍(引用: NBasgoz et al. N Engl J Med 2022;387:547-556)

表1 猴痘皮疹的進程

鑑別診斷

I.天花(smallpox)

為一種由天花病毒（variola virus）所引起之急性傳染病，患者通常會經歷1-4天的發燒，接著開始發疹。皮疹多分布在臉上以及四肢的末端，在身體任一部位，會出現所有型態及進展一致之皮膚病灶。理學檢查上要分辨天花和猴痘是十分困難的，兩者均會經歷斑疹、丘疹、水泡、膿皰的進程，其圓盤狀、堅硬、中間凹陷(umbilication)的外型也十分相像(圖三)⁷。猴痘引起的淋巴腺腫大是兩者唯一不同之處。考量到國際社會仍存有生物恐攻主義威脅和病症的嚴重性，對天花仍需保有警覺，可能患有天花的患者需要立即進行隔離。

圖3 天花:型態及進展一致之皮膚病灶

II.水痘(chickenpox,varicella)

水痘是由於初次感染水痘-帶狀疱疹病毒(varicella zoster virus, VZV)而引起的疾病，傳染力強，典型症狀為突然發燒合併會癢的紅疹，其形態通常被形容很像是玫瑰花瓣上的露珠(dew-drop on a rose petal)。水痘與猴痘的疹子不同，較為淺層且中間沒有凹陷，疹子邊緣無明顯輪廓，且不同階段的病灶(斑丘疹-水膿皰-結痂)可同時出現。皮疹遍佈全身，由胸、背、臉部往四肢擴散，但不會在手掌及腳底出現(圖四)。

雖然有許多的症狀可以區別水痘跟猴痘，但也有數個文獻提到「非典型水痘」的敘述，包括手掌或足底的皮疹(86%)、病灶大小和階段一致(85%)、淋巴腫大(70%)，這些都可能是猴痘的病癥⁸。事實上，在非洲有50%左右被誤診為猴痘的個案其實感染的是VZV⁹。

圖4 水痘:不同階段的病灶可同時出現

III.梅毒(Syphilis)

為梅毒螺旋菌(Treponema pallidum)引起的全身性慢性傳染病，通常會在皮膚或黏膜破損處形成病灶，而且很快散播到全身，侵犯全身的器官及組織。

第一期梅毒(primary syphilis)：感染後在接觸處出現無痛性潰瘍與硬性下疳(chancre)，大小約1~2公分，傳染力高，容易發生在男性陰莖任何部位，女性則是在陰道。約6週後，硬性下疳會癒合消失。

第二期梅毒(secondary syphilis)：發病4-8周後，出現全身性症狀(頭痛、倦怠、發燒、體重減輕或有肌肉及關節疼痛)、淋巴腺腫及皮膚病灶。斑丘疹(maculopapular rash)如紅豆般大小的皮膚隆起出現全身，手掌及腳掌的分布是它的特徵(圖五)。

圖5 梅毒第二期

結語

猴痘最常見的特徵為疼痛的疹子合併系統性症狀，例如淋巴腺腫大和發燒。急診有許多病患因皮膚「紅疹」或「長東西」掛號就醫，鑑別診斷時須注意皮疹型態、發疹進程、發燒或淋巴結腫大等關鍵線索¹⁰。筆者認為，充分了解猴痘和與其類似的病症對第一線的急診醫師是有幫助的。

參考資料

1. 猴痘專業人員教育訓練簡報。C.D.C. 2023/3/31

2. Brit Long et al. Mimics of Monkeypox: Considerations for the emergency medicine.Am J Emerg Med. 2023 Mar; 65: 172–178

3. Tarin-Vicente EJ, Alemany A, Agud-DiosM, et al. Clinical presentationand virological assessment of confirmed human monkeypox virus cases in Spain: aprospective observational cohort study. Lancet. 2022;400(10353):661–9.

4. Inigo Martinez J, Gil Montalban E, Jimenez Bueno S, et al. Monkeypoxoutbreak predominantly affecting men who have sex with men, Madrid, Spain, 26April to 16

June 2022. Euro Surveill. 2022;27(27).

5. Patel A, Bilinska J, Tam JCH, et al. Clinical features and novelpresentations of human monkeypox in a Central London Centre during the 2022outbreak: descriptive case series. BMJ. 2022;378:e072410.

6. Amr Ehab El-Qushayri, et al. Cardiovascular manifestations ofmonkeypox virus outbreak: An overview of the reported cases. Heart & Lung.2023 May-June; 59:67-72

7. Moore ZS, Seward JF, Lane JM. Smallpox. Lancet. 2006;367(9508):425–35.

8. Macneil A, Reynolds MG, Braden Z, et al. Transmission of atypicalvaricella-zoster

virus infections involving palm and sole manifestations in an area withmonkeypox

endemicity. Clin Infect Dis. 2009;48(1):e6–8.

9. Rimoin AW, Kisalu N, Kebela-Ilunga B, et al. Endemic human monkeypox,Democratic Republic of Congo, 2001-2004. Emerg Infect Dis. 2007;13(6):934–7.

10. Nesli Basgoz et al. Case 24-2022: A 31-Year-Old Man with Perianal andPenile Ulcers, Rectal Pain, and Rash. N Engl J Med. 2022 Aug 11;387(6):547-556.