台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第二期『健康社會決定因素』（Social Determinants of Health, SDoH）:21世紀的急診醫師所應具備之識能本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第二期刊登日期：2023/04/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(2) : e2023060215回上頁『健康社會決定因素』（Social Determinants of Health, SDoH）:21世紀的急診醫師所應具備之識能侯勝文新光醫院急診醫學部倫敦大學學院的流行病學教授Michael Marmot於1999年最先提出『健康之社會決定因素』（Social Determinants of Health, SDoH）這個概念。世界衛生組織給的定義是”The conditions in whichpeople are born, grow, work, live, and age, and the wider set of forces andsystems shaping the conditions of daily life.”¹。簡而言之，除了感染、外傷與先天後天器官功能缺損這些傳統認定的『生病』狀態以外，有可能影響到個人健康的社會因子都算。這些因子可以是屬於個人的如年齡，但也可以是家庭社經狀況，是否失業，是否有足夠社會網絡支持或缺乏社區安全如搶劫、性侵，甚至是空襲等。我國的社會制度被譽為是全亞洲最自由的國家，我們以法治限定自由以維護公眾利益，而自由所帶來的代價就是我們要為自己的自由選擇而付出代價，這是偏向自由主義色彩的思考。但是在醫療服務上，我們卻是左派的公有單一保險人，不單純以個人健康風險來收費，而是帶有社會福利色彩的保險制度。最近十多年，六大核心能力從畢業後訓練延伸到醫學系訓練時就要理解何謂『制度下之臨床工作』。且不論政策設計是否合理，我國每個醫學生或多或少都理解到健保資源是有限的，因此對於『額外多用』的病人，有可能會認為：『如果病人好好照顧自己，就不會消耗健保這麼多資源了。』醫學生時代的想法，到了急診住院醫師的階段，只有更嚴重。急診科的看診特性讓我們不需要同一個病人長期支持當我們的粉絲。急診的自費項目相對於其他科也不過是九牛一毛。部分急診的薪資固然跟看診量多寡有關，但急診醫師們對於自身生活與工作的平衡也相當看重。也就是說，急診醫師們的道德風險在先天上的誘惑就比其他科別少，更容易站在道德的制高點上對急診的『不當利用者』開槍。這一點可以從封閉社團或是私下的玩笑中，對於因為雞毛蒜皮的求診原因，或是頻繁利用急診的病人呈現反感的態度看得出來。筆者認為，這些制度上長期無能為力的結果，經過經年累月的衝擊，有可能會造成急診醫師的burnout成因之一。在這種壓力下，有些急診醫師的適應技巧會從憂國憂民轉成憤世嫉俗：既然健保對我們苛刻對民眾容忍，那我們就跟民眾站在一起，無腦地開檢驗檢查，只要民眾開心我不要被告就好。但，即使不討論健保核刪，類似的策略還是可能造成過多的檢驗檢查而影響急診效率。更重要的是，我們也沒有證據支持，對病人所有要求照單全收的醫師，是否真的比較快樂？有沒有可能，鏡中對照時，已經逐漸無法接受自己的模樣？要能更好地化解系統、病人與專業之間所造成的內心衝突，其實不能只單單靠江湖生存修正出來的行為模式，而是要有能夠長期支持你相信自己行為的理論基礎。SDoH的理解與訓練，就是要告訴醫療人員，能夠影響健康的，不只是疾病與微生物，而是該病人所身處的環境。舉例來說，急診常常會面對低血糖病人。從醫療角度來教學的話，總醫師會問醫學生：『哪些醫療情況可能造成低血糖』，於是醫學生就會背出（或搜尋出）一個表格，例如藥物交互作用，敗血性，急性腎臟損傷等等。但現實生活中的原因，卻往往只是社工今天忘記送餐，病人的先生老花眼看不清楚胰島素該打多少，忘記今天有沒有吃藥就多吃一次，或是家屬不會管灌飲食還是灌得太少。這些家庭或社區缺乏支持的非醫療因素，正可能是造成這次來急診的原因。急診住院醫師如果只從小麻小華上面去按圖索驥，往往沒辦法找到真正的原因。飲食對健康的影響很大，但病人如何生活會直接影響病人的飲食。美國公衛界典型的案例是市面上最便宜的食物是冷凍食品，尤其是冷凍披薩、義大利麵等等。這些微波食品為了要容易入口吸引顧客，因此總是高鹽高油高澱粉，於是經濟出問題的人就只能長期靠類似產品得到熱量，進而缺乏新鮮蔬果（通常很貴）的支持。美國類似的案例還有長期依賴開車或是外送可能造成運動不足，或是低社經階層沒有時間或是體力運動造成肥胖。有趣的是，發展中國家反而是高社經地位相對肥胖，因為他們才有足夠的金錢可以買到額外的熱量。換句話說，看診最後做的counseling（我國普偏翻譯為衛教），如果我們只單單說：『你要減肥』『多吃青菜水果』『不要抽煙』『不要再喝酒了』其實效果都是很差的。除非健康識能太誇張的低落，不然病人對於大部分的衛教內容是早就知道的，但要落實在生活中做行為的改變是非常困難的。醫師會認為這是『個人自由的選擇』，但是SDoH則是認為『人在江湖，身不由己』，以開車為中心的社會容易造成肥胖，經濟蕭條造成食物選擇受限，抽煙有可能是為了同儕認同，而酒癮可能是個人工作所需，或是成長過程中沒有發展出良好的應對機制。這些問題的發現，跟疾病診斷一樣，都需要急診醫師心中先有這個鑑別診斷，才有機會獲得解決²。或許有急診醫師會說：『急診這麼忙，我哪有時間發覺醫療以外的致病原因？』或是『你說的都是系統因素，我沒辦法解決』。現實的限制確實存在，但系統的問題，本來就要偕同外部資源解決而不用把沉重的壓力加諸個人身上。以醫學中心來說，我們有醫學生跟社工還有營養師等資源可以利用。以地區醫院來說，雖然資源比較缺乏，但也有志工可以去跟病人聊聊天問問背景資訊。退一萬步來說，即使是我們沒辦法當下立刻幫病人解決，至少我們可以理解病人他的『為』與『不為』的困難。另外一個可能被提出的問題是『既然許多健康決策可能不完全出於自由意志，那你的意思該不會是說，酒駕同樣也是可以被原諒的嗎？』。若秉持SDoH的概念來處理酒駕的問題，會認為解決問題的根本是需要從社會上以及從制度上提供解決方案，例如立委們討論過的同車連坐，餐廳提供代駕資訊，社會氛圍零容忍等。但從系統上尋求改進並不等同認為犯罪不應受罰。但若跟鄉民一樣，單純寄望刑罰能夠做為解決問題再發的手段，無異於緣木求魚，也缺乏專業的高度。同理，急診醫師如果面對低血糖病人也只是發個衛教單說下次多吃點飯，很高的機會病人還是會再度出現在急診室。Erik S. Anderson在2016提出Social Emergency Medicine一詞，認為雖然這些病人長久以來被視為是急診的負擔，但其實急診也應該積極地面對他們，承認這些被SDoH壓迫的病人就是『我們的』的病人。唯有發展出更完整的，以急診為起點的照護體系，我們才有機會真的避免他們再度光臨急診³。我們在學習急診醫學的過程中，總是對我們的公共衛生體系以及缺乏基本健康素養的病人充滿疑惑：『為什麼他要濫用救護車？』『為什麼這點小傷也要來急診？』『為什麼要把自己的身體搞得這麼糟？』『為什麼不乖乖吃藥？』以上這些常見的問題，以及任何一個可能造成急診過度利用，造成急診醫師痛苦指數上升的臨床情境，其實就是做研究的切入點。國外急診並沒有比較高大上，一樣會面臨跟台灣急診看到的問題。學者為了研究，根據美國CDC定義而將常見的急診相關SDoH研究論文分為以下數類，包括：1. 照護可近性（access to care）2. 歧視與族群差異（discrimination/group disparities）3. 暴露於暴力或犯罪環境 4. 不穩定的食物來源5. 不穩定的住房狀況或是缺乏住房6. 語言障礙/文盲/衛生識讀不足，以及7. 低社經地位/貧窮。需要特別說明的是，這個分類是試圖把曾經出現在文獻上急診相關的SDoH研究拿來分類，並不代表SDoH只有這七種³。由於急診社會安全網與24小時營業的特性，造成被種種SDoH壓迫到健康出問題的病人，最容易出現在急診。因此在2017就有醫師倡議急診專科醫師的養成應該包括SDoH的認識與辨認⁴，2019年則有醫學教育學者認為醫學生的急診課程同樣應該要包括SDoH⁵。畢竟醫院各個角落都可能有器官出問題的病人，但生活成長環境出問題而造成健康後果的病人，第一步的落腳點，非常可能就是急診。 SDoH的影響有多廣泛？除了上面低血糖與酒癮的例子，甚至連OHCA病人也會受到影響！2014年江文莒醫師曾經做過研究⁶，台灣OHCA病人若在社經地位較低的社區中倒下，能夠接受到bystander CPR的機會，是比在高社經地位社區中少的。無論是醫學生教育，制度倡議，跨職類提供醫療照護與社區資源轉銜，或是最重要的醫師福祉，台灣急診都應該要更重視『健康之社會決定因子』並提出我們專業的論述。參考文獻 1. Social determinants of health.World Health Organization. Available, athttps://www.who.int/social_determinants/en/.) Accessed March 17, 2023 2. Anderson ES, Lippert S, Newberry J, BernsteinE, Alter HJ, Wang NE. Addressing Social Determinants of Health from theEmergency Department through Social Emergency Medicine. West J Emerg Med. 2016Jul;17(4):487-9. doi: 10.5811/westjem.2016.5.30240. Epub 2016 Jun 21. PMID:27429706; PMCID: PMC4944812 3. Walter LA, Schoenfeld EM, SmithCH, Shufflebarger E, Khoury C, Baldwin K, Hess J, Heimann M, Crosby C,Sontheimer SY, Gragg S, Hand D, McIlwain J, Greene C, Skains RM, Hess EP.Emergency department-based interventions affecting social determinants of healthin the United States: A scoping review. Acad Emerg Med. 2021 Jun;28(6):666-674.doi: 10.1111/acem.14201. Epub 2021 Feb 2. PMID: 33368833. 4. Axelson DJ, Stull MJ, Coates WC. SocialDeterminants of Health: A Missing Link in Emergency Medicine Training. AEM EducTrain. 2017 Sep 18;2(1):66-68. doi: 10.1002/aet2.10056. PMID: 30051070; PMCID:PMC6001589. 5. Moffett SE, Shahidi H, Sule H, Lamba S. SocialDeterminants of Health Curriculum Integrated into a Core Emergency MedicineClerkship. MedEdPORTAL. 2019 Jan 4;15:10789. doi: 10.15766/mep_2374-8265.10789.PMID: 30800989; PMCID: PMC6354789. 6. Chiang WC, Ko PC, Chang AM, Chen WT, Liu SS,Huang YS, Chen SY, Lin CH, Cheng MT, Chong KM, Wang HC, Yang CW, Liao MW, WangCH, Chien YC, Lin CH, Liu YP, Lee BC, Chien KL, Lai MS, Ma MH.Bystander-initiated CPR in an Asian metropolitan: does the socioeconomic statusmatter? Resuscitation. 2014 Jan;85(1):53-8. doi:10.1016/j.resuscitation.2013.07.033. Epub 2013 Sep 19. PMID: 24056397; PMCID:PMC4023511. 回上頁

第六卷第二期
刊登日期：2023/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(2) : e2023060215回上頁

『健康社會決定因素』（Social Determinants of Health, SDoH）:21世紀的急診醫師所應具備之識能

侯勝文

新光醫院急診醫學部

倫敦大學學院的流行病學教授Michael Marmot於1999年最先提出『健康之社會決定因素』（Social Determinants of Health, SDoH）這個概念。世界衛生組織給的定義是”The conditions in whichpeople are born, grow, work, live, and age, and the wider set of forces andsystems shaping the conditions of daily life.”¹。簡而言之，除了感染、外傷與先天後天器官功能缺損這些傳統認定的『生病』狀態以外，有可能影響到個人健康的社會因子都算。這些因子可以是屬於個人的如年齡，但也可以是家庭社經狀況，是否失業，是否有足夠社會網絡支持或缺乏社區安全如搶劫、性侵，甚至是空襲等。

我國的社會制度被譽為是全亞洲最自由的國家，我們以法治限定自由以維護公眾利益，而自由所帶來的代價就是我們要為自己的自由選擇而付出代價，這是偏向自由主義色彩的思考。但是在醫療服務上，我們卻是左派的公有單一保險人，不單純以個人健康風險來收費，而是帶有社會福利色彩的保險制度。最近十多年，六大核心能力從畢業後訓練延伸到醫學系訓練時就要理解何謂『制度下之臨床工作』。且不論政策設計是否合理，我國每個醫學生或多或少都理解到健保資源是有限的，因此對於『額外多用』的病人，有可能會認為：『如果病人好好照顧自己，就不會消耗健保這麼多資源了。』

醫學生時代的想法，到了急診住院醫師的階段，只有更嚴重。急診科的看診特性讓我們不需要同一個病人長期支持當我們的粉絲。急診的自費項目相對於其他科也不過是九牛一毛。部分急診的薪資固然跟看診量多寡有關，但急診醫師們對於自身生活與工作的平衡也相當看重。也就是說，急診醫師們的道德風險在先天上的誘惑就比其他科別少，更容易站在道德的制高點上對急診的『不當利用者』開槍。這一點可以從封閉社團或是私下的玩笑中，對於因為雞毛蒜皮的求診原因，或是頻繁利用急診的病人呈現反感的態度看得出來。

筆者認為，這些制度上長期無能為力的結果，經過經年累月的衝擊，有可能會造成急診醫師的burnout成因之一。在這種壓力下，有些急診醫師的適應技巧會從憂國憂民轉成憤世嫉俗：既然健保對我們苛刻對民眾容忍，那我們就跟民眾站在一起，無腦地開檢驗檢查，只要民眾開心我不要被告就好。但，即使不討論健保核刪，類似的策略還是可能造成過多的檢驗檢查而影響急診效率。更重要的是，我們也沒有證據支持，對病人所有要求照單全收的醫師，是否真的比較快樂？有沒有可能，鏡中對照時，已經逐漸無法接受自己的模樣？

要能更好地化解系統、病人與專業之間所造成的內心衝突，其實不能只單單靠江湖生存修正出來的行為模式，而是要有能夠長期支持你相信自己行為的理論基礎。SDoH的理解與訓練，就是要告訴醫療人員，能夠影響健康的，不只是疾病與微生物，而是該病人所身處的環境。

舉例來說，急診常常會面對低血糖病人。從醫療角度來教學的話，總醫師會問醫學生：『哪些醫療情況可能造成低血糖』，於是醫學生就會背出（或搜尋出）一個表格，例如藥物交互作用，敗血性，急性腎臟損傷等等。但現實生活中的原因，卻往往只是社工今天忘記送餐，病人的先生老花眼看不清楚胰島素該打多少，忘記今天有沒有吃藥就多吃一次，或是家屬不會管灌飲食還是灌得太少。這些家庭或社區缺乏支持的非醫療因素，正可能是造成這次來急診的原因。急診住院醫師如果只從小麻小華上面去按圖索驥，往往沒辦法找到真正的原因。

飲食對健康的影響很大，但病人如何生活會直接影響病人的飲食。美國公衛界典型的案例是市面上最便宜的食物是冷凍食品，尤其是冷凍披薩、義大利麵等等。這些微波食品為了要容易入口吸引顧客，因此總是高鹽高油高澱粉，於是經濟出問題的人就只能長期靠類似產品得到熱量，進而缺乏新鮮蔬果（通常很貴）的支持。美國類似的案例還有長期依賴開車或是外送可能造成運動不足，或是低社經階層沒有時間或是體力運動造成肥胖。有趣的是，發展中國家反而是高社經地位相對肥胖，因為他們才有足夠的金錢可以買到額外的熱量。換句話說，看診最後做的counseling（我國普偏翻譯為衛教），如果我們只單單說：『你要減肥』『多吃青菜水果』『不要抽煙』『不要再喝酒了』其實效果都是很差的。除非健康識能太誇張的低落，不然病人對於大部分的衛教內容是早就知道的，但要落實在生活中做行為的改變是非常困難的。醫師會認為這是『個人自由的選擇』，但是SDoH則是認為『人在江湖，身不由己』，以開車為中心的社會容易造成肥胖，經濟蕭條造成食物選擇受限，抽煙有可能是為了同儕認同，而酒癮可能是個人工作所需，或是成長過程中沒有發展出良好的應對機制。

這些問題的發現，跟疾病診斷一樣，都需要急診醫師心中先有這個鑑別診斷，才有機會獲得解決²。或許有急診醫師會說：『急診這麼忙，我哪有時間發覺醫療以外的致病原因？』或是『你說的都是系統因素，我沒辦法解決』。現實的限制確實存在，但系統的問題，本來就要偕同外部資源解決而不用把沉重的壓力加諸個人身上。以醫學中心來說，我們有醫學生跟社工還有營養師等資源可以利用。以地區醫院來說，雖然資源比較缺乏，但也有志工可以去跟病人聊聊天問問背景資訊。退一萬步來說，即使是我們沒辦法當下立刻幫病人解決，至少我們可以理解病人他的『為』與『不為』的困難。

另外一個可能被提出的問題是『既然許多健康決策可能不完全出於自由意志，那你的意思該不會是說，酒駕同樣也是可以被原諒的嗎？』。若秉持SDoH的概念來處理酒駕的問題，會認為解決問題的根本是需要從社會上以及從制度上提供解決方案，例如立委們討論過的同車連坐，餐廳提供代駕資訊，社會氛圍零容忍等。但從系統上尋求改進並不等同認為犯罪不應受罰。但若跟鄉民一樣，單純寄望刑罰能夠做為解決問題再發的手段，無異於緣木求魚，也缺乏專業的高度。

同理，急診醫師如果面對低血糖病人也只是發個衛教單說下次多吃點飯，很高的機會病人還是會再度出現在急診室。Erik S. Anderson在2016提出Social Emergency Medicine一詞，認為雖然這些病人長久以來被視為是急診的負擔，但其實急診也應該積極地面對他們，承認這些被SDoH壓迫的病人就是『我們的』的病人。唯有發展出更完整的，以急診為起點的照護體系，我們才有機會真的避免他們再度光臨急診³。

我們在學習急診醫學的過程中，總是對我們的公共衛生體系以及缺乏基本健康素養的病人充滿疑惑：

『為什麼他要濫用救護車？』
『為什麼這點小傷也要來急診？』
『為什麼要把自己的身體搞得這麼糟？』
『為什麼不乖乖吃藥？』

以上這些常見的問題，以及任何一個可能造成急診過度利用，造成急診醫師痛苦指數上升的臨床情境，其實就是做研究的切入點。國外急診並沒有比較高大上，一樣會面臨跟台灣急診看到的問題。學者為了研究，根據美國CDC定義而將常見的急診相關SDoH研究論文分為以下數類，包括：1. 照護可近性（access to care）2. 歧視與族群差異（discrimination/group disparities）3. 暴露於暴力或犯罪環境 4. 不穩定的食物來源5. 不穩定的住房狀況或是缺乏住房6. 語言障礙/文盲/衛生識讀不足，以及7. 低社經地位/貧窮。需要特別說明的是，這個分類是試圖把曾經出現在文獻上急診相關的SDoH研究拿來分類，並不代表SDoH只有這七種³。

由於急診社會安全網與24小時營業的特性，造成被種種SDoH壓迫到健康出問題的病人，最容易出現在急診。因此在2017就有醫師倡議急診專科醫師的養成應該包括SDoH的認識與辨認⁴，2019年則有醫學教育學者認為醫學生的急診課程同樣應該要包括SDoH⁵。畢竟醫院各個角落都可能有器官出問題的病人，但生活成長環境出問題而造成健康後果的病人，第一步的落腳點，非常可能就是急診。

SDoH的影響有多廣泛？除了上面低血糖與酒癮的例子，甚至連OHCA病人也會受到影響！2014年江文莒醫師曾經做過研究⁶，台灣OHCA病人若在社經地位較低的社區中倒下，能夠接受到bystander CPR的機會，是比在高社經地位社區中少的。無論是醫學生教育，制度倡議，跨職類提供醫療照護與社區資源轉銜，或是最重要的醫師福祉，台灣急診都應該要更重視『健康之社會決定因子』並提出我們專業的論述。

參考文獻

1. Social determinants of health.World Health Organization. Available, athttps://www.who.int/social_determinants/en/.) Accessed March 17, 2023

2. Anderson ES, Lippert S, Newberry J, BernsteinE, Alter HJ, Wang NE. Addressing Social Determinants of Health from theEmergency Department through Social Emergency Medicine. West J Emerg Med. 2016Jul;17(4):487-9. doi: 10.5811/westjem.2016.5.30240. Epub 2016 Jun 21. PMID:27429706; PMCID: PMC4944812

3. Walter LA, Schoenfeld EM, SmithCH, Shufflebarger E, Khoury C, Baldwin K, Hess J, Heimann M, Crosby C,Sontheimer SY, Gragg S, Hand D, McIlwain J, Greene C, Skains RM, Hess EP.Emergency department-based interventions affecting social determinants of healthin the United States: A scoping review. Acad Emerg Med. 2021 Jun;28(6):666-674.doi: 10.1111/acem.14201. Epub 2021 Feb 2. PMID: 33368833.

4. Axelson DJ, Stull MJ, Coates WC. SocialDeterminants of Health: A Missing Link in Emergency Medicine Training. AEM EducTrain. 2017 Sep 18;2(1):66-68. doi: 10.1002/aet2.10056. PMID: 30051070; PMCID:PMC6001589.

5. Moffett SE, Shahidi H, Sule H, Lamba S. SocialDeterminants of Health Curriculum Integrated into a Core Emergency MedicineClerkship. MedEdPORTAL. 2019 Jan 4;15:10789. doi: 10.15766/mep_2374-8265.10789.PMID: 30800989; PMCID: PMC6354789.

6. Chiang WC, Ko PC, Chang AM, Chen WT, Liu SS,Huang YS, Chen SY, Lin CH, Cheng MT, Chong KM, Wang HC, Yang CW, Liao MW, WangCH, Chien YC, Lin CH, Liu YP, Lee BC, Chien KL, Lai MS, Ma MH.Bystander-initiated CPR in an Asian metropolitan: does the socioeconomic statusmatter? Resuscitation. 2014 Jan;85(1):53-8. doi:10.1016/j.resuscitation.2013.07.033. Epub 2013 Sep 19. PMID: 24056397; PMCID:PMC4023511.