台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第二期以各種非侵襲方式於急診中進行血行動力學狀態的監控本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第二期刊登日期：2023/04/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(2) : e2023060206回上頁以各種非侵襲方式於急診中進行血行動力學狀態的監控江定遠¹、陳冠甫² ¹長庚大學醫學系、²基隆長庚醫院急診醫學科監控病患的各項循環功能數值，在臨床上有其必要。尤其在過量輸液可能導致病患預後不好的情況下，藉由各變量的監測，得以推估當下最符合需求的給液量，達到精準醫療的目標。在此介紹幾項新穎的監測模式，分別為針對血壓(BP)、心輸出量(CO)，以及急性低血壓事件(acutehypotension episode, AHE)，個別的介紹皆以近來的研究做舉例。血壓監測相較於傳統測量動脈內血壓(intraarterialBP)或主動脈壓，新的方式包括示波法(oscillometry)、光體積變化描記圖(photoplethysmography,PPG)輔以指套感壓器等，研究對象分別為低血壓及手術中的肥胖病患。與傳統方式相比，平均量測值的差異由13 mmHg到-1 mmHg不等，可見差距是可接受，甚至是有運用的潛在價值。^[1][2] 心輸出量監測主要有三種方法： 1.以肺動脈溫度稀釋法(pulmonary arterythermodilution)為基準，使用心臟超音波(TTE)量得心輸出量做對比，對象為肝臟移植手術中及心臟手術後的病患。平均量測值的差異分別為0.39L/min及0.7L/min，算是可接受，但仍有進步空間。^[3] 2.一樣以肺動脈溫度稀釋法當作基準，方法則使用脈波分析(pulse waveanalysis)輔以指套感壓器，量測進行減肥手術的病患。平均量測值的差異為-0.2L/min，是可接受的。^[4] 3.使用電子心力測量法(electricalcardiometry)，由於此為系統性回顧分析，故對照基準多樣不一。但最終得到的平均差異為0.03L/min，同樣是相當不錯的。^[5] 急性低血壓事件監測 AHE定義為平均動脈壓(MAP)持續30分鐘以上低於60 mmHg，依據此定義，一個系統性回顧研究，檢視不同的機器學習演算法，例如支持向量機（SVM）、K-近鄰演算法（KNN）、區域性敏感雜湊（LSH）等在預測AHE的能力。得到的準確性落在70%到96%之間。其中的差別，判斷應是由選取樣本的特徵各異使得模型產出不同結果。^[6] 圖一、以不同演算法進行AHE預測所得之準確性，可看到LSH在這些演算法中準確性最高血行動力學目標導向治療近來也有其他研究針對不同目標，藉由各項生理參數的改善達到好的療效。例如一篇進行OPTIMISE試驗並搭配統合分析的研究^[7]指出，當DO₂大於600mL/min/m²時，累積死亡率相較其他表現的更好。另一篇進行FEDORA試驗的研究^[8]顯示，改善平均動脈壓和心輸出量能顯著的降低手術後的各種併發症發生率，以及減少病患的住院天數。另外，個人化的應對也很重要。一篇在2017年刊於JAMA^[9]的研究指出，根據手術前的監測數值，在手術中調整收縮壓以適配個人狀態似乎對病患的預後有益。以此為出發點，來討論個人化給液策略，包含評估個體心血管狀態、預測輸液反應性、最小化早期輸液量，及最佳化在不同時期對心血管方面給予的支持。其中在輸液反應性的部分，可以利用被動抬腿以及心搏/脈壓差異的比值(PPV/SVV)進行判斷。兩者的優點在於皆不須給液就能進行，而對包括死亡率的降低，或避免執行其他手術等有所幫助^[10]。結語上述幾種相對較新穎的監測方式，的確為這方面帶來不一樣的新觀點。也因為正在發展的關係，整體來說不成熟之處仍有很多。舉凡樣本數充不充足、樣本的特徵控制與如何選取、測量所選用的標準適不適當以及是否需要統一、模型的建立與改善等等，都是可以精進的目標。期望醫療的發展，可以持續進步，造福病患。參考資料 1. Meidert AS, Dolch ME, Mühlbauer K, Zwissler B, Klein M,Briegel J, Czerner S. Oscillometric versus invasive blood pressure measurementin patients with shock: a prospective observational study in the emergencydepartment. J Clin Monit Comput. 2021 Apr;35(2):387-393. doi:10.1007/s10877-020-00482-2. Epub 2020 Feb 13. Erratum in: J Clin Monit Comput.2022 Feb;36(1):287. 2. Roman Schumann, Agnes S. Meidert, Iwona Bonney, ChristosKoutentis, Wilbert Wesselink, Karim Kouz, Bernd Saugel; Intraoperative BloodPressure Monitoring in Obese Patients: Arterial Catheter, Finger Cuff, andOscillometry. Anesthesiology 2021; 134:179–188. 3. Juhl-Olsen P, Smith SH, Grejs AM, Jørgensen MRS, Bhavsar R,Vistisen ST. Automated echocardiography for measuring and tracking cardiacoutput after cardiac surgery: a validation study. J Clin Monit Comput. 2020Oct;34(5):913-922. 4. Saugel B, Hoppe P, Nicklas JY, Kouz K, Körner A, Hempel JC,Vos JJ, Schön G, Scheeren TWL. Continuous noninvasive pulse wave analysis usingfinger cuff technologies for arterial blood pressure and cardiac outputmonitoring in perioperative and intensive care medicine: a systematic reviewand meta-analysis. Br J Anaesth. 2020 Jul;125(1):25-37. 5. Sanders M, Servaas S, Slagt C. Accuracy and precision ofnon-invasive cardiac output monitoring by electrical cardiometry: a systematicreview and meta-analysis. J Clin Monit Comput. 2020 Jun;34(3):433-460. 6. Zhao A, Elgendi M, Menon C. Machine learning for predictingacute hypotension: A systematic review. Front Cardiovasc Med. 2022 Aug23;9:937637. 7. Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, Gillies MA, Blunt M,Ackland G, Grocott MP, Ahern A, Griggs K, Scott R, Hinds C, Rowan K; OPTIMISEStudy Group. Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamictherapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: arandomized clinical trial and systematic review. JAMA. 2014 Jun4;311(21):2181-90. 8. Calvo-Vecino JM, Ripollés-Melchor J, Mythen MG,Casans-Francés R, Balik A, Artacho JP, Martínez-Hurtado E, Serrano Romero A,Fernández Pérez C, Asuero de Lis S; FEDORA Trial Investigators Group. Effect ofgoal-directed haemodynamic therapy on postoperative complications inlow-moderate risk surgical patients: a multicentre randomised controlled trial(FEDORA trial). Br J Anaesth. 2018 Apr;120(4):734-744. 9. Futier E, Lefrant JY, Guinot PG, Godet T, Lorne E, CuvillonP, Bertran S, Leone M, Pastene B, Piriou V, Molliex S, Albanese J, Julia JM,Tavernier B, Imhoff E, Bazin JE, Constantin JM, Pereira B, Jaber S; INPRESSStudy Group. Effect of Individualized vs Standard Blood Pressure ManagementStrategies on Postoperative Organ Dysfunction Among High-Risk PatientsUndergoing Major Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Oct10;318(14):1346-1357. 10.Benes J, Giglio M, Brienza N, Michard F. The effects of goal-directedfluid therapy based on dynamic parameters on post-surgical outcome: ameta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2014 Oct28;18(5):584. 回上頁

第六卷第二期
刊登日期：2023/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(2) : e2023060206回上頁

以各種非侵襲方式於急診中進行血行動力學狀態的監控

江定遠¹、陳冠甫²

¹長庚大學醫學系、²基隆長庚醫院急診醫學科

監控病患的各項循環功能數值，在臨床上有其必要。尤其在過量輸液可能導致病患預後不好的情況下，藉由各變量的監測，得以推估當下最符合需求的給液量，達到精準醫療的目標。在此介紹幾項新穎的監測模式，分別為針對血壓(BP)、心輸出量(CO)，以及急性低血壓事件(acutehypotension episode, AHE)，個別的介紹皆以近來的研究做舉例。

血壓監測

相較於傳統測量動脈內血壓(intraarterialBP)或主動脈壓，新的方式包括示波法(oscillometry)、光體積變化描記圖(photoplethysmography,PPG)輔以指套感壓器等，研究對象分別為低血壓及手術中的肥胖病患。與傳統方式相比，平均量測值的差異由13 mmHg到-1 mmHg不等，可見差距是可接受，甚至是有運用的潛在價值。^[1][2]

心輸出量監測

主要有三種方法：

1.以肺動脈溫度稀釋法(pulmonary arterythermodilution)為基準，使用心臟超音波(TTE)量得心輸出量做對比，對象為肝臟移植手術中及心臟手術後的病患。平均量測值的差異分別為0.39L/min及0.7L/min，算是可接受，但仍有進步空間。^[3]

2.一樣以肺動脈溫度稀釋法當作基準，方法則使用脈波分析(pulse waveanalysis)輔以指套感壓器，量測進行減肥手術的病患。平均量測值的差異為-0.2L/min，是可接受的。^[4]

3.使用電子心力測量法(electricalcardiometry)，由於此為系統性回顧分析，故對照基準多樣不一。但最終得到的平均差異為0.03L/min，同樣是相當不錯的。^[5]

急性低血壓事件監測

AHE定義為平均動脈壓(MAP)持續30分鐘以上低於60 mmHg，依據此定義，一個系統性回顧研究，檢視不同的機器學習演算法，例如支持向量機（SVM）、K-近鄰演算法（KNN）、區域性敏感雜湊（LSH）等在預測AHE的能力。得到的準確性落在70%到96%之間。其中的差別，判斷應是由選取樣本的特徵各異使得模型產出不同結果。^[6]

圖一、以不同演算法進行AHE預測所得之準確性，可看到LSH在這些演算法中準確性最高

血行動力學目標導向治療

近來也有其他研究針對不同目標，藉由各項生理參數的改善達到好的療效。例如一篇進行OPTIMISE試驗並搭配統合分析的研究^[7]指出，當DO₂大於600mL/min/m²時，累積死亡率相較其他表現的更好。另一篇進行FEDORA試驗的研究^[8]顯示，改善平均動脈壓和心輸出量能顯著的降低手術後的各種併發症發生率，以及減少病患的住院天數。

另外，個人化的應對也很重要。一篇在2017年刊於JAMA^[9]的研究指出，根據手術前的監測數值，在手術中調整收縮壓以適配個人狀態似乎對病患的預後有益。以此為出發點，來討論個人化給液策略，包含評估個體心血管狀態、預測輸液反應性、最小化早期輸液量，及最佳化在不同時期對心血管方面給予的支持。其中在輸液反應性的部分，可以利用被動抬腿以及心搏/脈壓差異的比值(PPV/SVV)進行判斷。兩者的優點在於皆不須給液就能進行，而對包括死亡率的降低，或避免執行其他手術等有所幫助^[10]。

結語

上述幾種相對較新穎的監測方式，的確為這方面帶來不一樣的新觀點。也因為正在發展的關係，整體來說不成熟之處仍有很多。舉凡樣本數充不充足、樣本的特徵控制與如何選取、測量所選用的標準適不適當以及是否需要統一、模型的建立與改善等等，都是可以精進的目標。期望醫療的發展，可以持續進步，造福病患。

參考資料

1. Meidert AS, Dolch ME, Mühlbauer K, Zwissler B, Klein M,Briegel J, Czerner S. Oscillometric versus invasive blood pressure measurementin patients with shock: a prospective observational study in the emergencydepartment. J Clin Monit Comput. 2021 Apr;35(2):387-393. doi:10.1007/s10877-020-00482-2. Epub 2020 Feb 13. Erratum in: J Clin Monit Comput.2022 Feb;36(1):287.

2. Roman Schumann, Agnes S. Meidert, Iwona Bonney, ChristosKoutentis, Wilbert Wesselink, Karim Kouz, Bernd Saugel; Intraoperative BloodPressure Monitoring in Obese Patients: Arterial Catheter, Finger Cuff, andOscillometry. Anesthesiology 2021; 134:179–188.

3. Juhl-Olsen P, Smith SH, Grejs AM, Jørgensen MRS, Bhavsar R,Vistisen ST. Automated echocardiography for measuring and tracking cardiacoutput after cardiac surgery: a validation study. J Clin Monit Comput. 2020Oct;34(5):913-922.

4. Saugel B, Hoppe P, Nicklas JY, Kouz K, Körner A, Hempel JC,Vos JJ, Schön G, Scheeren TWL. Continuous noninvasive pulse wave analysis usingfinger cuff technologies for arterial blood pressure and cardiac outputmonitoring in perioperative and intensive care medicine: a systematic reviewand meta-analysis. Br J Anaesth. 2020 Jul;125(1):25-37.

5. Sanders M, Servaas S, Slagt C. Accuracy and precision ofnon-invasive cardiac output monitoring by electrical cardiometry: a systematicreview and meta-analysis. J Clin Monit Comput. 2020 Jun;34(3):433-460.

6. Zhao A, Elgendi M, Menon C. Machine learning for predictingacute hypotension: A systematic review. Front Cardiovasc Med. 2022 Aug23;9:937637.

7. Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, Gillies MA, Blunt M,Ackland G, Grocott MP, Ahern A, Griggs K, Scott R, Hinds C, Rowan K; OPTIMISEStudy Group. Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamictherapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: arandomized clinical trial and systematic review. JAMA. 2014 Jun4;311(21):2181-90.

8. Calvo-Vecino JM, Ripollés-Melchor J, Mythen MG,Casans-Francés R, Balik A, Artacho JP, Martínez-Hurtado E, Serrano Romero A,Fernández Pérez C, Asuero de Lis S; FEDORA Trial Investigators Group. Effect ofgoal-directed haemodynamic therapy on postoperative complications inlow-moderate risk surgical patients: a multicentre randomised controlled trial(FEDORA trial). Br J Anaesth. 2018 Apr;120(4):734-744.

9. Futier E, Lefrant JY, Guinot PG, Godet T, Lorne E, CuvillonP, Bertran S, Leone M, Pastene B, Piriou V, Molliex S, Albanese J, Julia JM,Tavernier B, Imhoff E, Bazin JE, Constantin JM, Pereira B, Jaber S; INPRESSStudy Group. Effect of Individualized vs Standard Blood Pressure ManagementStrategies on Postoperative Organ Dysfunction Among High-Risk PatientsUndergoing Major Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Oct10;318(14):1346-1357.

10.Benes J, Giglio M, Brienza N, Michard F. The effects of goal-directedfluid therapy based on dynamic parameters on post-surgical outcome: ameta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2014 Oct28;18(5):584.