台灣急診醫學會

第六卷第二期
刊登日期：2023/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(2) : e2023060205回上頁

新心因性休克

李金樺¹、陳冠甫²

1.嘉義長庚紀念醫院教學部、2.基隆長庚醫院急診醫學科

心因性休克係指低心輸出量所造成的器官灌流不足，最常見的原因為急性心肌梗塞，另外像是急性失償性心衰竭、瓣膜疾病、心律不整及心肌炎。本文將淺談近期心因性休克的灌流監測指標（monitor target），從初步的理學檢查、實驗室檢驗、侵入性監測系統，到理想治療目標。

在心因性休克的病人，第一線準確評估病人的灌流及肺部鬱血(pulmonary congestion)嚴重度十分重要[1]，會影響檢傷分類及初步治療。常見四肢冰冷(cold)及體液過多(wet)是典型CS的表現，會有另外像是意識混亂、頭暈、窄脈壓也是常見的表現，但CS病人不一定會有低血壓的表現[2]。

因心輸量和腎灌流減少，病人可能會寡尿，建議需監測尿量和肌酸，STARRT-AKI trial中及早給予透析治療(RRT)，在cs當中並不能減少死亡率，且會增加長期洗腎的風險，透析治療也有造成腎損傷的疑慮[3]，其和目前治療指引[4]建議透析治療保留於頑抗性體液過剩、嚴重酸血症、和電解質異常。

乳酸，是另一個評估灌流的檢驗指標，建議起初需間隔一到四小時定時追蹤，乳酸清除率更能代表即時變化，其不僅與預後相關，也能協助判斷第一線的藥物治療效果，需要更進一步介入與否，如機械式循環輔助。另外，血中碳酸氫鈉濃度代償性下降，比乳酸顯著上升來得快速，在AMI-CS 的初始碳酸氫鈉濃度較低存活率也較差，逐漸下降的碳酸濃度也和較高的死亡率有關[5]

近來，Society for CardiovascularAngiography and Interventions (SCAI)[6]主張從三個面向評估CS病人。第一，型態及病生理。區分單純急性病因或是慢性伴隨急性惡化，慢性心衰竭病人長期低心輸出量，因長期代償之下，慢性心衰竭病人在休克時可能較不會有典型症狀[7]。鑑別出不同病生理，並選擇其適切的監測方法，如懷疑右心衰竭的病人，建議監測肺微血管楔壓，評估是否需要心室輔助器。第二，休克嚴重度，SCAI SHOCK STAGE(表一)將心因性休克病人分為五個等級，由低風險到高風險分為A到E五級，A級和B級視為pre-shock，C級以上為傳統定義的休克，病人有灌流不足的表現並需要輸液治療，應全面評估病人的各器官系統及生理機能。第三，風險因子，年齡、共病、器官失償和全身系統性炎症反應等，另外，心跳停止所造成的缺氧性腦病變所伴隨的昏迷(GCS<9)則是被視最高的risk factor。希望藉由這三個面向且運用SCAI SHOCK STAGE能更標準化且全面性的評估病人，幫助臨床溝通及治療決策。

治療方面，治療指引多建議較少造成心律不整的Norepinephrine 為首選藥物，同時給予強心劑如dobutamine，可能可以增加心臟收縮，除非病人出現灌流不足症狀或是低血壓，否則不建議常規給予。平均動脈壓(MAP)能用於評估器官灌流，也是輸液治療成效的重要指標。臨床上，在休克的病人臨床目標多維持大於65mmHg，其多源自於研究族群為敗血性休克之分析，在CS的病人族群，並無明確目標收縮壓及平均動脈壓之共識，但對於收縮壓高於110mmHg 伴隨急性心臟衰竭的病人可以考慮靜脈給予硝酸鹽類藥物，以改善症狀及congestion。回顧性研究指出因急性失償型心臟衰竭所致之心因性休克，維持MAP大於70mmHg有較佳的預後。初步建議維持病人收縮壓90 mmHg以上或者MAP介於55到75mmHg，再搭配其他灌流指標進一步調整。

表一、SCAISHOCK STAGE

stage	意義	理學檢查	生化指標	血型動力學	短期死亡率（％）
A “At risk”	有心因性休克風險但無症狀或是徵候	l 四肢溫暖 l 正常頸靜脈壓 l 正常呼吸音 l 無意識改變	l 正常乳酸值 l 腎功能正常（無惡化）	l 血壓正常 l CI 2.5 l CVP <10 l PA saturation 65%	0-3.6％
B “Beginning”	有低血壓或是心搏過速，但沒有灌流不足	l 四肢溫暖 l 頸靜脈壓上升 l 呼吸音有濕囉音	l 正常乳酸值 l 腎功能些許惡化（未達肌酸酐未達兩倍，eGFR未下降50%）	l sBP <90 mm Hg或 MAP <60 mm Hg或較基準血壓下降大於30 mm Hg l HR >100 beats/min l CI 2.2 l PA saturation 65%	0-33.9
C “Classic”	灌流不足且需要輸液治療	l 有病容、無血色 l 大理石斑 l 四肢冰冷 l 皮膚溼冷 l 容積過載(fluid overload)	符合以下任一 l lactate 2 l 肌酸酐達兩倍或eGFR下降50% l 肝酵素上升 l 心房利鈉肽上升	符合以下任一 l sBP <90 mm Hg或 MAP <60 mm Hg或較基準血壓下降大於30 mm Hg併需要藥物或是裝置以維持血壓 l CI <2.2 l PCWP >15 l RAP/ PCWP 0.8 l PAPi <1.85 l CPO 0.6	12.4-53.9
D “Deteriorating”	灌流不足經輸液治療後無效	同C 級	符合C級任一且持續惡化	符合C級任一且 l 需兩線升壓藥或需機械式循環輔助以維持灌流	24.0-66.9
E “Extremis”	心跳停止需要心肺復甦或體外循環	l 多無意識 l 心臟循環衰竭(Cardiac collapse) l 去顫器使用 l 微弱或是無脈搏 l 使用呼吸器	l CPR l pH 7.2 l lactate l Base deficit >10 mEq/L	l 使用多項維持循環治療且持續低血壓 l 無收縮心臟電氣活動(PEA) l 難治性心室顫動或心室性纖維顫動	42.0-77.4

縮寫

＊ CI: cardiac index, Cardiac Output/Body Surface Area

＊ CVP: central venous pressure

＊ CS: cardiogenic shock

＊ CPO: cardiac power output, mean arterial pressure × cardiac output/451.

＊ GCS: Glasgow Coma Scale

＊ PCWP: pulmonary capillary wedge pressure

＊ RAP: right atrial pressure

＊ PAPi: pulmonary artery pulsatility index, pulmonary artery pulsepressure/ rightatrial pressure

參考文獻

1. Heidenreich,P.A., et al., 2022 AHA/ACC/HFSA Guidelinefor the Management of Heart Failure: A Report of the American College ofCardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical PracticeGuidelines. Circulation, 2022. 145(18):p. e895-e1032.

2. McDonagh,T.A., et al., 2021 ESC Guidelines for thediagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J,2021. 42(36): p. 3599-3726.

3. Barbar,S.D., et al., Timing of Renal-ReplacementTherapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. New EnglandJournal of Medicine, 2018. 379(15):p. 1431-1442.

4. Khwaja,A., KDIGO Clinical Practice Guidelinesfor Acute Kidney Injury. Nephron Clinical Practice, 2012. 120(4): p. c179-c184.

5. Wigger,O., et al., Baseline serum bicarbonatelevels independently predict short-term mortality in critically ill patientswith ischaemic cardiogenic shock. European Heart Journal. AcuteCardiovascular Care, 2018. 7(1): p.45-52.

6. Naidu,S.S., et al., SCAI SHOCK StageClassification Expert Consensus Update: A Review and Incorporation ofValidation Studies: This statement was endorsed by the American College ofCardiology (ACC), American College of Emergency Physicians (ACEP), American HeartAssociation (AHA), European Society of Cardiology (ESC) Association for AcuteCardiovascular Care (ACVC), International Society for Heart and LungTransplantation (ISHLT), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Societyof Thoracic Surgeons (STS) in December 2021. Journal of the AmericanCollege of Cardiology, 2022. 79(9):p. 933-946.

7. Hollenberg,S.M., et al., 2019 ACC expert consensusdecision pathway on risk assessment, management, and clinical trajectory ofpatients hospitalized with heart failure: a report of the American College ofCardiology Solution Set Oversight Committee. Journal of the AmericanCollege of Cardiology, 2019. 74(15):p. 1966-2011.