台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第二期過敏性休克簡單啦!扎一下肌肉就好了!果然如此? 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第二期刊登日期：2023/04/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(2) : e2023060204回上頁過敏性休克簡單啦!扎一下肌肉就好了!果然如此? 賴佩芳^1,2 、陳坤詮¹、蘇頌揚^1,3、林立明¹ 1.花蓮慈濟醫院急診部、 2.慈濟大學醫學系、3.國軍高雄總醫院左營分院介紹過敏性休克是一種急性的、潛在致命的全身性過敏反應。最常見的觸發因素包括食物、藥物、昆蟲叮咬，以及過敏原免疫治療(allergen immunotherapy)，全球的精確估計尚不清楚，但發生率正在增加。在過去十年中，美國因過敏反應就醫的急診人數成人增加一倍，兒童增加兩倍。病例數上升歸因於藥物例如化療、單株抗體和NSAID等。估計終生過敏反應的個體風險在1~3%，雖然罕見但可能致命。2006年美國國家過敏和傳染病研究所/食物過敏和過敏性休克網絡（NIAID/FAAN）制定了過敏性休克的定義和臨床診斷標準，有助於標準化診斷和治療，然而一體適用的方式不能解決這種異質性疾患，臨床表現、宿主易感性和機制反應方面都存在差異，因此世界過敏組織 (WAO) 在 2020提出了改進建議¹，包括急性治療修正，建議使用氣管內插管治療重度過敏反應，並推薦過敏性休克速效治療。致病機轉過敏性休克通常是由I型過敏反應引起的，但仍可能與其他類型的過敏反應有關。例如，某些藥物可以引起非I型過敏反應，藥物誘發的血管性水腫（drug-induced angioedema）或血小板減少性血管炎（drug-induced thrombocytopenic purpura），也可能導致嚴重的循環系統衰竭，進而引起過敏性休克。診斷根據2020 WAO滿足以下2個標準中的任一則極有可能是過敏反應： 1. 疾病急性發作（數分鐘至數小時），表現在皮膚、粘膜組織，例如全身性蕁麻疹、瘙癢或潮紅、唇-舌-懸雍垂腫脹。以及以下至少一項： A.呼吸系統:呼吸困難、支氣管痙攣、喘鳴、PEF 降低、低血氧。 B.血壓降低或器官功能障礙，例如:肌張力減退、虛脫、暈厥、失禁。 C.嚴重的胃腸道症狀，例如:嚴重的痙攣性腹痛、反復嘔吐，尤其是在接觸非食物過敏原後。 2. 沒有典型的皮膚症狀，但暴露於該患者已知或極有可能的過敏原後急性（幾分鐘到幾小時）發作低血壓、支氣管或喉部痙攣。急性治療懷疑發生過敏性休克時，應立即給予肌肉注射0.01 mg/kg，最大總劑量為 0.5 mg，較常使用的是0.3mg或0.15mg，對於年幼或體重較輕的患者可以考慮降低腎上腺素劑量(表一)，最佳位置是大腿前外側股四頭肌。如未能控制症狀，每5-15分鐘可重複給予，直到症狀緩解。當患者失去意識或呼吸循環停止時，應立即開始心肺復甦術。治療後繼續觀察避免復發。如果可能，避免接觸觸發因素（例如，停止服用藥物），大多數患者應保持仰臥位並給予靜脈輸液，除非出現呼吸窘迫，另外懷孕患者應左側半臥位，如果失去知覺，則置於復甦姿勢，抬高下肢（Trendelenburg position）的益處目前存在爭議。以上建議僅為一般原則，治療方法需根據病情和臨床的判斷進行調整，適時調整治療方案，以達到最佳療效。根據指南肌肉注射腎上腺素是過敏休克的一線治療方法，具有良好的安全性，腎上腺素自動注射器（EAI）的出現讓社區環境下的緊急處置極為方便，但使用的關鍵問題仍存在不確定性²，哪些症狀應提示使用腎上腺素、注射後是否需要聯繫急救醫療服務（EMS），以及通過EAI注射腎上腺素是否降低過敏反應死亡率，或改善生活質量方面仍存在差異，自 1980 年代自動注射器問世以來，急性過敏反應的處置並未發生顯著變化。越來越多的個案顯示對腎上腺素反應不良，需要注射兩次以上腎上腺素是嚴重程度和緊急升級的有用標誌。同時也必須提醒，處於過敏休克風險中的患者必須被告知不要過度依賴EAI。未來需要近一步釐清的問題包括³： 1.缺乏全球流行病學資料，發病率、死亡率以及危險因子等。 2.食物、藥物和昆蟲叮咬是常見的誘發因素，但仍然有其他誘發因素需要進一步研究。 3.已知I型過敏反應是過敏性休克的主要機制，但是其他II型至V型可能也與過敏性休克相關，需要進一步研究。 4.不同個體對於過敏性休克的易感性和病理機制可能存在差異。 5.缺乏可靠能夠預測發生風險、疾病進程和治療效果的臨床或生物標記物。 6.過敏性休克的預防和治療的最佳方法仍然存在爭議。 7.對於過敏性休克對於個體長期的影響還不清楚。參考文獻: 1.CardonaV, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. [World Allergy Organization AnaphylaxisGuidance 2020]. Arerugi. 2021;70(9):1211-1234. 2.DribinTE, Waserman S, Turner PJ. Who Needs Epinephrine? Anaphylaxis, Autoinjectors,and Parachutes. J Allergy Clin ImmunolPract. 2023. 3.DribinTE, Schnadower D, Wang J, et al. Anaphylaxis knowledge gaps and future researchpriorities: A consensus report. J AllergyClin Immunol. 2022;149(3):999-1009. 回上頁

第六卷第二期
刊登日期：2023/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(2) : e2023060204回上頁

過敏性休克簡單啦!扎一下肌肉就好了!果然如此?

賴佩芳^1,2 、陳坤詮¹、蘇頌揚^1,3、林立明¹

1.花蓮慈濟醫院急診部、 2.慈濟大學醫學系、3.國軍高雄總醫院左營分院

介紹

過敏性休克是一種急性的、潛在致命的全身性過敏反應。最常見的觸發因素包括食物、藥物、昆蟲叮咬，以及過敏原免疫治療(allergen immunotherapy)，全球的精確估計尚不清楚，但發生率正在增加。在過去十年中，美國因過敏反應就醫的急診人數成人增加一倍，兒童增加兩倍。病例數上升歸因於藥物例如化療、單株抗體和NSAID等。估計終生過敏反應的個體風險在1~3%，雖然罕見但可能致命。2006年美國國家過敏和傳染病研究所/食物過敏和過敏性休克網絡（NIAID/FAAN）制定了過敏性休克的定義和臨床診斷標準，有助於標準化診斷和治療，然而一體適用的方式不能解決這種異質性疾患，臨床表現、宿主易感性和機制反應方面都存在差異，因此世界過敏組織 (WAO) 在 2020提出了改進建議¹，包括急性治療修正，建議使用氣管內插管治療重度過敏反應，並推薦過敏性休克速效治療。

致病機轉

過敏性休克通常是由I型過敏反應引起的，但仍可能與其他類型的過敏反應有關。例如，某些藥物可以引起非I型過敏反應，藥物誘發的血管性水腫（drug-induced angioedema）或血小板減少性血管炎（drug-induced thrombocytopenic purpura），也可能導致嚴重的循環系統衰竭，進而引起過敏性休克。

診斷

根據2020 WAO滿足以下2個標準中的任一則極有可能是過敏反應：

1. 疾病急性發作（數分鐘至數小時），表現在皮膚、粘膜組織，例如全身性蕁麻疹、瘙癢或潮紅、唇-舌-懸雍垂腫脹。

以及以下至少一項：

A.呼吸系統:呼吸困難、支氣管痙攣、喘鳴、PEF 降低、低血氧。

B.血壓降低或器官功能障礙，例如:肌張力減退、虛脫、暈厥、失禁。

C.嚴重的胃腸道症狀，例如:嚴重的痙攣性腹痛、反復嘔吐，尤其是在接觸非食物過敏原後。

2. 沒有典型的皮膚症狀，但暴露於該患者已知或極有可能的過敏原後急性（幾分鐘到幾小時）發作低血壓、支氣管或喉部痙攣。

急性治療

懷疑發生過敏性休克時，應立即給予肌肉注射0.01 mg/kg，最大總劑量為 0.5 mg，較常使用的是0.3mg或0.15mg，對於年幼或體重較輕的患者可以考慮降低腎上腺素劑量(表一)，最佳位置是大腿前外側股四頭肌。如未能控制症狀，每5-15分鐘可重複給予，直到症狀緩解。當患者失去意識或呼吸循環停止時，應立即開始心肺復甦術。治療後繼續觀察避免復發。如果可能，避免接觸觸發因素（例如，停止服用藥物），大多數患者應保持仰臥位並給予靜脈輸液，除非出現呼吸窘迫，另外懷孕患者應左側半臥位，如果失去知覺，則置於復甦姿勢，抬高下肢（Trendelenburg position）的益處目前存在爭議。以上建議僅為一般原則，治療方法需根據病情和臨床的判斷進行調整，適時調整治療方案，以達到最佳療效。根據指南肌肉注射腎上腺素是過敏休克的一線治療方法，具有良好的安全性，腎上腺素自動注射器（EAI）的出現讓社區環境下的緊急處置極為方便，但使用的關鍵問題仍存在不確定性²，哪些症狀應提示使用腎上腺素、注射後是否需要聯繫急救醫療服務（EMS），以及通過EAI注射腎上腺素是否降低過敏反應死亡率，或改善生活質量方面仍存在差異，自 1980 年代自動注射器問世以來，急性過敏反應的處置並未發生顯著變化。越來越多的個案顯示對腎上腺素反應不良，需要注射兩次以上腎上腺素是嚴重程度和緊急升級的有用標誌。同時也必須提醒，處於過敏休克風險中的患者必須被告知不要過度依賴EAI。

未來

需要近一步釐清的問題包括³：

1.缺乏全球流行病學資料，發病率、死亡率以及危險因子等。

2.食物、藥物和昆蟲叮咬是常見的誘發因素，但仍然有其他誘發因素需要進一步研究。

3.已知I型過敏反應是過敏性休克的主要機制，但是其他II型至V型可能也與過敏性休克相關，需要進一步研究。

4.不同個體對於過敏性休克的易感性和病理機制可能存在差異。

5.缺乏可靠能夠預測發生風險、疾病進程和治療效果的臨床或生物標記物。

6.過敏性休克的預防和治療的最佳方法仍然存在爭議。

7.對於過敏性休克對於個體長期的影響還不清楚。

參考文獻:

1.CardonaV, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. [World Allergy Organization AnaphylaxisGuidance 2020]. Arerugi. 2021;70(9):1211-1234.

2.DribinTE, Waserman S, Turner PJ. Who Needs Epinephrine? Anaphylaxis, Autoinjectors,and Parachutes. J Allergy Clin ImmunolPract. 2023.

3.DribinTE, Schnadower D, Wang J, et al. Anaphylaxis knowledge gaps and future researchpriorities: A consensus report. J AllergyClin Immunol. 2022;149(3):999-1009.