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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第二期生命徵象之外：創傷中出血性休克本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第二期刊登日期：2023/04/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(2) : e2023060203回上頁生命徵象之外：創傷中出血性休克吳佩珊、王仲毅、劉恩睿台東馬偕紀念醫院急診醫學科背景休克是循環衰竭的狀態，會導致周邊器官血液灌流和氧合不足，對生命造成威脅。無法控制的大量出血是創傷患者休克的主要原因，延遲辨識與治療都將造成不良後果。早期辨識的困境對於創傷出血性休克(traumatichemorrhagic shock, THS)尚無通用且明確的定義， ATLS 根據生命徵象和估計的失血量建議了四個低血容休克等級(表一)¹，然而自主神經反射、損傷機轉、出血源和患者的基礎生理功能等複雜因素都會影響臨床表現，因此創傷出血性休克是一個綜合且動態的評估。早期出血性休克的臨床表現常隱晦不明，在面對血壓正常的多重外傷病患，急診醫師心中最常見的問題是：患者到底有沒有休克？心搏過快在服用藥物或本身心跳偏慢的患者身上不會表現；測量尿量需要較長的時間；意識改變也可能因合併頭部外傷或代謝性問題而干擾判斷，這些都是在臨床上的診斷困境。生命徵象之外過去十多年間，研究證據開始質疑ATLS低血容性休克的分類，只有 <10% 的THS 患者可以根據此原則進行正確分類，其中心率 (HR)、收縮壓 (SBP) 和昏迷指數 (GCS) 均無法準確反映外傷病患的臨床實際情形。大型研究顯示鹼基缺失(basedeficit, BD) 可能比傳統ATLS分類方法能更好地辨別低血容性休克，並對需要早期輸血的患者進行風險評估。因此，2018年第十版ATLS在低血容性休克的分級中便將鹼基缺失做為分類的一項依據。除了鹼基缺失之外，目前有一些新的發展中的臨床指標能協助快速臨床休克評估：一、休克指數 (shock Index, SI)，SI = HR /SBP SI閾值為≥ 1.0，代表血行動力學的惡化及休克狀態²。單獨的生命徵象(例如，心率或收縮壓)在低血容量性休克的評估中已被證明是不可靠的：每個年齡層患者的血壓基本值都不相同，慢性疾病(如肝硬化、腎衰竭或充血性心力衰竭)患者可能會出現與創傷無關的低血壓，而血壓正常也可能存在嚴重休克；動物研究顯示大失血後不一定伴隨心搏過速，心率取決於許多因素，例如疼痛、交感/副交感神經反射、藥物，加上損傷本身也會干擾心率的反射控制，因此僅靠心率不能確定是否需要對創傷患者進行休克緊急處置。越來越多證據顯示SI更能預測外傷患者的嚴重程度，因此被提議作為評估出血生理反應的替代指標。二、乳酸濃度 (lactate) 當組織處於低氧環境時，會引起無氧代謝的增加，進而產生乳酸的升高。乳酸可用來監測組織灌流的情形，評估組織氧氣的需求和可用性，以及治療的反應。研究顯示遭受外傷中的老年人，儘管血壓正常，血中乳酸濃度較高者，有較高的死亡率³。三、國際標準化比值 (InternationalNormalized Ratio，INR) 急性創傷性凝血異常(Trauma-Induced Coagulopathy, TIC)，已知與死亡或不良後果有關，其表現可以是低凝到高凝的一系列表現，其中纖維蛋白原、凝血酶、V 因子、VIII 因子、IX 因子、X 因子和活化蛋白C的不足是凝血異常的主要驅動因素。根據文獻回顧，INR 閾值為>1.5具有臨床意義⁴。而當纖維蛋白原低於 100 mg/dL，凝血酶原低於其正常血漿濃度的 30%，或VII、V 和 X因子降低至正常濃度的50%時，PT會延長，代表著凝血異常。四、呼氣末肺泡二氧化碳濃度(End-tidal carbon dioxide ，ETCO₂) 通過監測ETCO2結合其他臨床指標，可以識別外傷性休克患者。一篇創傷中心的回顧性研究，在2年173名患者中發現ETCO₂用於創傷後院前死亡率和大量輸血的預測，比SBP和SI好，ETCO₂值越低創傷後院前死亡率越高，需要大量輸血機率越高，但沒有統計上的顯著差異，閾值也需要進一步研究⁵。另一篇回顧性研究中，某一級創傷中心2016～2019年的307個成年患者，接受輸血患者的ETCO₂數值，明顯低於未接受輸血者，因此提出ETCO₂< 25 mm Hg時更有可能在急診室接受輸血。另一項前瞻觀察研究，發現未能存活入院的患者的早期ETCO₂測量值顯著降低。結語創傷病患的處置是一場與時間的競賽。傳統以生命徵象為基礎的休克分級，與創傷大出血患者實際嚴重程度的關聯性不斷受到挑戰，隨著越來越多的證據，臨床醫師可以藉由新的評估方式或檢驗指標，早期預測、介入與治療。參考資料 1.ATLS: Advanced Trauma Life Support: Student course manual. 10th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018. 2.Erica Koch, Shannon Lovett, Trac Nghiem, Robert A Riggs, and Megan A Rech.Shock index in the emergency department: utility and limitations. Open Access Emerg Med. 2019; 11: 179–199. 3.David W Callaway, Nathan I Shapiro, Michael W Donnino, Christopher Baker, Carlo L Rosen.Serum lactate and base deficit as predictors of mortality in normotensive elderly blunt trauma patients.J Trauma. 2009;66(4):1040-4.. 4.Ithan D. Peltan, MD, Lisa K. Vande Vusse, MD, MSc,Ronald V. Maier, MD,and Timothy R. Watkins, MD, MSc. An INR-based definition of acute traumatic coagulopathy is associated with mortality, venous thromboembolism, and multiple organ failure after injury. Crit Care Med. 2015; 43(7): 1429–1438. 5.Campion, Eric M. MD; Cralley, Alexis MD; Robinson, Caitlin MPH; Sauaia, Angela MD, PhD; Pieracci, Fredric M. MD, MPH; Lawless, Ryan A. MD; Platnick, Barry MD; Robinson, James BS, MA, EMT-P; Edwards, David EMT-P; McVaney, Kevin MD; Moore, Ernest E. MD; Cohen, Mitchell J. MD; Coleman, Jamie J. MD; Fox, Charles MD; Burlew, Clay Cothren MD.Prehospital end-tidal carbon dioxide predicts massive transfusion and death following trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2020;89(4):703-707. 回上頁

第六卷第二期
刊登日期：2023/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(2) : e2023060203回上頁

生命徵象之外：創傷中出血性休克

吳佩珊、王仲毅、劉恩睿

台東馬偕紀念醫院急診醫學科

背景

休克是循環衰竭的狀態，會導致周邊器官血液灌流和氧合不足，對生命造成威脅。無法控制的大量出血是創傷患者休克的主要原因，延遲辨識與治療都將造成不良後果。

早期辨識的困境

對於創傷出血性休克(traumatichemorrhagic shock, THS)尚無通用且明確的定義， ATLS 根據生命徵象和估計的失血量建議了四個低血容休克等級(表一)¹，然而自主神經反射、損傷機轉、出血源和患者的基礎生理功能等複雜因素都會影響臨床表現，因此創傷出血性休克是一個綜合且動態的評估。

早期出血性休克的臨床表現常隱晦不明，在面對血壓正常的多重外傷病患，急診醫師心中最常見的問題是：患者到底有沒有休克？心搏過快在服用藥物或本身心跳偏慢的患者身上不會表現；測量尿量需要較長的時間；意識改變也可能因合併頭部外傷或代謝性問題而干擾判斷，這些都是在臨床上的診斷困境。

生命徵象之外

過去十多年間，研究證據開始質疑ATLS低血容性休克的分類，只有 <10% 的THS 患者可以根據此原則進行正確分類，其中心率 (HR)、收縮壓 (SBP) 和昏迷指數 (GCS) 均無法準確反映外傷病患的臨床實際情形。大型研究顯示鹼基缺失(basedeficit, BD) 可能比傳統ATLS分類方法能更好地辨別低血容性休克，並對需要早期輸血的患者進行風險評估。因此，2018年第十版ATLS在低血容性休克的分級中便將鹼基缺失做為分類的一項依據。除了鹼基缺失之外，目前有一些新的發展中的臨床指標能協助快速臨床休克評估：

一、休克指數 (shock Index, SI)，SI = HR /SBP

SI閾值為≥ 1.0，代表血行動力學的惡化及休克狀態²。單獨的生命徵象(例如，心率或收縮壓)在低血容量性休克的評估中已被證明是不可靠的：每個年齡層患者的血壓基本值都不相同，慢性疾病(如肝硬化、腎衰竭或充血性心力衰竭)患者可能會出現與創傷無關的低血壓，而血壓正常也可能存在嚴重休克；動物研究顯示大失血後不一定伴隨心搏過速，心率取決於許多因素，例如疼痛、交感/副交感神經反射、藥物，加上損傷本身也會干擾心率的反射控制，因此僅靠心率不能確定是否需要對創傷患者進行休克緊急處置。越來越多證據顯示SI更能預測外傷患者的嚴重程度，因此被提議作為評估出血生理反應的替代指標。

二、乳酸濃度 (lactate)

當組織處於低氧環境時，會引起無氧代謝的增加，進而產生乳酸的升高。乳酸可用來監測組織灌流的情形，評估組織氧氣的需求和可用性，以及治療的反應。研究顯示遭受外傷中的老年人，儘管血壓正常，血中乳酸濃度較高者，有較高的死亡率³。

三、國際標準化比值 (InternationalNormalized Ratio，INR)

急性創傷性凝血異常(Trauma-Induced Coagulopathy, TIC)，已知與死亡或不良後果有關，其表現可以是低凝到高凝的一系列表現，其中纖維蛋白原、凝血酶、V 因子、VIII 因子、IX 因子、X 因子和活化蛋白C的不足是凝血異常的主要驅動因素。根據文獻回顧，INR 閾值為>1.5具有臨床意義⁴。而當纖維蛋白原低於 100 mg/dL，凝血酶原低於其正常血漿濃度的 30%，或VII、V 和 X因子降低至正常濃度的50%時，PT會延長，代表著凝血異常。

四、呼氣末肺泡二氧化碳濃度(End-tidal carbon dioxide ，ETCO₂)

通過監測ETCO2結合其他臨床指標，可以識別外傷性休克患者。一篇創傷中心的回顧性研究，在2年173名患者中發現ETCO₂用於創傷後院前死亡率和大量輸血的預測，比SBP和SI好，ETCO₂值越低創傷後院前死亡率越高，需要大量輸血機率越高，但沒有統計上的顯著差異，閾值也需要進一步研究⁵。另一篇回顧性研究中，某一級創傷中心2016～2019年的307個成年患者，接受輸血患者的ETCO₂數值，明顯低於未接受輸血者，因此提出ETCO₂< 25 mm Hg時更有可能在急診室接受輸血。另一項前瞻觀察研究，發現未能存活入院的患者的早期ETCO₂測量值顯著降低。

結語

創傷病患的處置是一場與時間的競賽。傳統以生命徵象為基礎的休克分級，與創傷大出血患者實際嚴重程度的關聯性不斷受到挑戰，隨著越來越多的證據，臨床醫師可以藉由新的評估方式或檢驗指標，早期預測、介入與治療。

參考資料

1.ATLS: Advanced Trauma Life Support: Student course manual. 10th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018.

2.Erica Koch, Shannon Lovett, Trac Nghiem, Robert A Riggs, and Megan A Rech.Shock index in the emergency department: utility and limitations. Open Access Emerg Med. 2019; 11: 179–199.

3.David W Callaway, Nathan I Shapiro, Michael W Donnino, Christopher Baker, Carlo L Rosen.Serum lactate and base deficit as predictors of mortality in normotensive elderly blunt trauma patients.J Trauma. 2009;66(4):1040-4..

4.Ithan D. Peltan, MD, Lisa K. Vande Vusse, MD, MSc,Ronald V. Maier, MD,and Timothy R. Watkins, MD, MSc. An INR-based definition of acute traumatic coagulopathy is associated with mortality, venous thromboembolism, and multiple organ failure after injury. Crit Care Med. 2015; 43(7): 1429–1438.

5.Campion, Eric M. MD; Cralley, Alexis MD; Robinson, Caitlin MPH; Sauaia, Angela MD, PhD; Pieracci, Fredric M. MD, MPH; Lawless, Ryan A. MD; Platnick, Barry MD; Robinson, James BS, MA, EMT-P; Edwards, David EMT-P; McVaney, Kevin MD; Moore, Ernest E. MD; Cohen, Mitchell J. MD; Coleman, Jamie J. MD; Fox, Charles MD; Burlew, Clay Cothren MD.Prehospital end-tidal carbon dioxide predicts massive transfusion and death following trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2020;89(4):703-707.