林朝順  

新竹國泰 急診醫學科

   急診醫師面對病人的主訴，常常會遇到一連串的陰性檢驗結果而找不到支持診斷的證據。此時要不要另起方向?或堅持初步猜想，繼續安排檢查呢？以下用一個案例說明醫生的這種思路困境及解決方式。

醫生思路:發燒三週，應該不是肺炎或尿道炎這種急性疾病，我比較傾向是慢性感染，如:TB、心內膜炎、骨隨炎或惡性腫瘤引起的。

醫生思路:這個病人有心臟瓣膜疾病，所以有較高之風險得到心內膜炎。雖然二套血液培養為陰性，但是HACEK群菌種(Haemophilus 、 Actinobacillus、Cardiobacterium、 Eikenella、Kingella)，不容易培養出來，所以目前仍然不能排除心內膜炎。因為病人有頭痛，雖然頸部柔軟，不過也可能是腦膜炎，特別是TB、cryptococcus或Herpessimplex virus這些病菌。因此我會在急診安排脊隨穿刺及經食道心臟超音波檢查。

醫生思路:目前可以排除心內膜炎及中樞神經感染，從WBC之分類，也沒有 leukemia 及lymphoma之證據。由於病人ESR及CRP高、發燒3週，所以可能也要懷疑免疫疾病。第一個考慮是顳動脈炎，美國風濕免疫醫學會的診斷標準有5項，內容如下:1.發病年齡大於50歲、2.症狀為局部性頭痛、3.ESR≧50 mm/hr、4.顳動脈出現壓痛或脈搏減弱、5.顳動脈切片顯示血管炎，有單核球浸潤或肉芽腫性發炎。雖然病人顳動脈處沒有壓痛，但是病人已有三項符合診斷(敏感度93.5%、 特異性91.2%)。我應該要照會免疫風濕科醫師、安排住院做顳動脈切片。

醫生思路:顳動脈炎的切片可能沒有獲得病變區之檢體，所以不能輕易排除顳動脈炎之診斷，可以再從左側顳動脈做切片。

結論:

顳動脈炎又稱巨細胞動脈炎，在台灣發生率估計約十萬分之一，可以說是罕見的疾病，但若延遲診斷，可能造成失明的併發症。顳動脈的切片結果是診斷的黃金標準，可是並非每個病人都可得到典型病變之檢體，約有48%的病人切片是呈現陰性，換言之，切片之敏感度不高。

醫生在面對陰性檢查結果時，若要據此排除診斷，要考慮檢驗之敏感度。敏感度低的檢驗，不能用來排除診斷，例如本案例中出現的線索:頸部柔軟、血液培養沒長菌、顳動脈處無壓痛、正常報告之切片等，這些陰性結果要小心解讀。然而，敏感度高的檢查，則可以讓醫生改變診斷方向，例如本案例中的經食道超音波、脊隨穿刺、或美國風濕免疫醫學會的診斷標準，可以據此發現確立診斷(或排除診斷)。巨細胞動脈炎是罕見疾病，很多急診醫師的大腦記憶區沒有這個故事劇本，我建議老人新發生的局部頭痛，若查無線索或治療無效，可考慮抽血檢查ESR，以調整診斷方向。