卓佳鈺、王昱斌、葉宗儒、朱庭萱

長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院

DIAGNOSIS 

1. PhysiologicalTesting 診斷：生理性測試

         ABI（Ankle-Brachial Index），即踝臂收縮壓比值，經由測定腳踝與上臂血壓比值，可以測知血管阻塞程度，是 PAD 的第一線非侵入性診斷方法，需要標準化的測量方法。ABI ≤0.90 被認為是 PAD。ABI 檢測 PAD 的效果，在作為黃金標準的影像上>50%的血管狹窄，有相當好的診斷效果，敏感性為 61% ～73%，特異性為83% ～96%。

        幾項研究表明，女性的 ABI 往往低於男性，這可能是因為身高較矮。一項基於人群的研究專門探討了這個問題，並發現了在考慮了人口統計學及臨床因素（例如：年齡和身高）之後，健康女性的 ABI 平均比健康男性低 0.017。儘管如此，鑑於從臨床角度來看個體診斷存在微小差異，主要臨床指引對兩種性別仍使用相同的 ABI 閾值 0.90。在存在與內側動脈鈣化相關的踝動脈僵硬的情況下，ABI 可能會虛高，這種情況主要發生在糖尿病或慢性腎病 (CKD) 患者身上。在這種情況下，建議測量趾臂指數 (Toe-Brachial index, TBI)，即趾收縮壓與臂收縮壓的比值，因為內側鈣化很少影響指動脈（此處不詳述TBI機轉）。

        一般而言，TBI ≤ 0.70 被接受為 PAD 的診斷。最近一項來自美國血管實驗室的的研究（其中包含 1162 名患者）表明，TBI 偵測 PAD的總體準確性（真陽性或真陰性的比例）在糖尿病患者與非糖尿病患者的比例一致（74% 對 78%）。然而，ABI 的情況並非如此，糖尿病患者的準確率為 66%，非糖尿病患者的準確率為 81%。該研究報告了 CKD 與非 CKD 的相似模式。重要的是，最近一些研究表明，TBI 可能預測糖尿病或 CKD 患者 ABI 以外的不良結果。該證據支持同時測量糖尿病或 CKD 患者的 ABI 和 TBI 以檢測 PAD。

        ABI 0.90 至 1.0 為比臨界值稍低的 ABI，不能排除 PAD 。大量證據表明臨界值稍低的 ABI與死亡風險增加及身體機能下降有關。在臨界低 ABI 的情況下，特別是如果存在疑似運動後腿部缺血的症狀，可以通過在跑步機測試後測量 ABI 來提高檢測 PAD 的靈敏度（抬高腳跟是一種替代方法）。雖然評估運動後ABI 準則尚未被標準化，但運動後 ABI <0.90 或 ABI 下降>20% 或踝關節壓力下降>30 mmHg 通常被認為是具有診斷性的。對於具有正常 ABI 的潛在間歇性跛行患者，也應考慮運動後 ABI的測量。

        克服 ABI 限制的另一種選擇是研究踝動脈的都普勒血流模式和速度。在聖地亞哥族群研究中，增加脛動脈都普勒評估後，多抓出遭到 ABI 遺漏的額外20％病患。

波形分析使我們能夠偵測阻塞性的疾病，儘管糖尿病患者動脈鈣化，也能識別心血管疾病（CVD）和肢體事件高風險的人。

除了ABI（上臂與腳踝的血壓比值）和TBI（足- 肱動脈血壓比值），其他生理測試包括節段灌注壓力和經皮氧氣壓。前者使我們能夠藉由下遊的壓力下降定位顯著狹窄的地方，而後者評估組織氧氣生成，不僅有助於量化灌注不良的後果，而且有助於識別血管重建後的可行組織，在嚴重案例中協助劃分截肢線。

2. Imaging 影像學

        過去十年來，由於技術進步，用於評估週邊動脈疾病(PAD)患者動脈狹窄的解剖學和嚴重程度的非侵入性成像發生了變化。這些包括成像遠端血管的鈣化、較低的顯影劑劑量和更高的空間解析度。診斷PAD的成像模式的選擇應取決於幾個因素，包括患者的症狀（例如跛行與CLI(危急性肢體缺血))、腎功能和上臂與腳踝的血壓比值(ABI)。

．電腦斷層血管攝影術

        多探測器計算機斷層掃描器，包括螺旋和多站軸向採集，現在已經能夠快速掃描整個動脈系統。為了評估週邊動脈疾病(PAD)患者血管重建的適應症，電腦斷層掃描血管疾病（CTA）和磁共振血管造影（MRA）都被接受為適當的成像測試。與血管造影相比，多檢測器CTA用於檢測PAD的敏感性和特異性約為90%。CTA使用含碘顯影劑和游離輻射來視覺化從主動脈到下肢的病灶。掃描時間需要幾秒鐘，但在有鈣化和多處阻塞的小脛骨血管中，診斷可能很困難。最新發展的256切CTA使得偵測脛骨位置的狹窄成為可能，鈣化疾病患者除外。新的成像技術正在開發中，包括電腦斷層掃描灌注，以視覺化下肢缺氧區域，這也可以用來展示介入治療後的效果。

．磁共振血管造影

        MRA在檢測狹窄>50%的PAD方面，敏感性和特異性與CTA相同皆為90%至100%。MRA在診斷PAD方面比CTA有幾個優勢。 MRA不需要輻射，鈣不會干擾診斷，它可以幫助評估可能患有或許有骨髓炎的皮膚潰瘍的患者的骨髓水腫的狀況。然而，檢查所需時間要長得多。

        另外，在腎功能差的患者也要注意含釓顯影劑引發的腎因性全身纖維化症。然而，最近的一項系統性研究，包括4931名腎小球過濾率<30毫升/min-1·1.73 m-2的患者，表明，當使用II組釓基造影劑（釓dimeglumine、gadobutrol、gadoteratemeglumine或gadoteridol）時，腎源性全身纖維化病例為零。此外，無顯影的MRA在某些有能力機構中是病人的另一個選擇。MRA的優點是，它可以測量血液動力學。血液氧合程度依賴性成像和動脈自旋標記等先進技術可以評估小腿肌肉灌注的變化，而無需釓。

．杜卜勒超音波

        這種方式對所有患者都是安全的，但偵測效果取決於操作者的技術。敏感性和特異性取決於幾個因素，包括動脈壁中鈣的存在，血管的位置或深度，以及在不同位置存在多個阻塞。股動脈和膕動脈通常可以很好地評估，而髂血管和主動脈由於腸道氣體的存在和體型而具有挑戰性。這種方式需要一些時間來進行完整的檢查。超聲波通常用於評估血管內和手術治療後的有效性和通暢性。目前新進展為正在開發使用造影劑介導的超聲來評估下肢灌注。

．導管血管攝影

        立基於導管的血管造影仍然是診斷PAD的黃金標準，但現在僅限於接受血管內血管重建的患者。新技術可幫助減少碘化顯影劑的使用，其中CTA和MRA成像可以與血管造影融合，這有可能減少造影和輻射的使用。此外，在一些機構中，二氧化碳血管造影被用作傳統造影劑的替代或補充使用（以減少顯影劑）。在一篇單獨的AHA科學宣告中討論了評估CLI灌注的其他新創新技術。

Screening 篩檢

        2018年，美國預防工作組統計指出，作為心血管風險評估的一部分，建議在沒有PAD症狀的個人中篩檢PAD的證據尚無定論。另一方面，包括AHA在內的一些專家組織建議在高風險成年人（例如，65歲以上的成年人和50-64歲有傳統風險因素的成年人）中篩檢PAD與ABI。

        丹麥一個近期試驗顯示出針對65到74歲的成年人進行周邊動脈疾病(以ABI)、高血壓、腹主動脈瘤(以超音波)的全面篩檢，並輔以理想的降膽固醇藥物、阿斯匹靈、血壓控制及動脈瘤修補手術在經過5年的追蹤之後可以減少7%的死亡率。因此，美國心臟醫學會和一些其他組織主張應該要更廣泛的針對高風險族群使用ABI來篩檢周邊動脈疾病。

        傳統上認為周邊動脈疾病對男性的影響比女性大。然而根據ABI的測量數值，女性似乎有著和男性相同，甚至比男性高的盛行率。舉例來說，一個根據美國六個社區資料為基礎的橫斷研究估計男性的周邊動脈疾病盛行率是5%，大於40歲的女性則是5.9%。值得注意的是，我們在解讀這樣的結果時需要知道這是建立在以ABI作為篩檢工具的基礎上，而ABI數值本身有著隨身高而減少的傾向。男性較常表現出跛行的症狀，無症狀周邊動脈疾病則較常出現在女性。從血管攝影的結果來看，得到有症狀周邊動脈疾病的女性比男性有著更多的股膕動脈阻塞性疾病(femoropopliteal occlusive disease)或是多重動脈阻塞性疾病(multivessel occlusive disease)。

        PAD的發生率和盛性率有著明顯的種族差異。上述提到收錄美國六個社區資料的橫斷研究指出黑人的周邊動脈疾病盛行率為11.6%，非拉丁裔白人則是5.5%，且這樣的差異在校正過傳統的心血管疾病風險因子後仍然存在。此外，黑人也比白人表現出更高的疾病嚴重度和更高的截肢風險。雖然在主要的臨床指引中沒有明確指出種族是周邊動脈疾病的風險因子，醫療照護人員需要意識到這一點。同時，我們也應該嘗試去了解這個觀察結果背後的社會脈絡。

        有數個社會經濟因子和周邊動脈疾病相關。即便在校正過心血管疾病的風險因子之後，低收入、低教育程度和鄰里剝奪(neighborhood deprivation)的成年人罹患周邊動脈疾病的風險達到兩倍以上。這樣的結果在不同種族之間表現一致。有一些觀察數據暗示社會經濟地位可能影響到患者能夠接受的次級預防藥物，但是仍然需要後續研究去證實這個想法。

        性別差異可能可以部份用賀爾蒙的不同來做解釋，種族差異則較可能和社會經濟因素有關。醫療機構的缺乏、對於醫療的不信任甚至是種族歧視都可能導致較不完善的處置、周邊動脈疾病的延遲診斷以及後續的高截肢風險。近幾年美國心臟醫學會呼籲，後續針對社會結構不平等的研究對於我們更加了解為何不同種族間在發生率、盛行率、治療及併發症上有所差異至關重要。

RISK FACTORS 風險因子

1. 傳統的風險因子

        有許多證據支持傳統的心血管疾病風險因子(包含抽菸、糖尿病、高血壓、高血脂)同樣也是周邊動脈疾病的風險因子。久坐也同樣會增加得到周邊動脈疾病的風險。愛丁堡研究(The Edinburg study)指出罹患周邊動脈疾病的風險和身體活動(physical activity)呈負相關。在這些傳統的心血管疾病風險因子之中，抽菸和糖尿病與周邊動脈疾病有著最強的關聯性。糖尿病患者不論是罹患有症狀周邊動脈疾病或是無症狀周邊動脈疾病的風險都會增加，有跛行症狀的風險也是非糖尿病緩者的2-3倍。對於同時患有周邊動脈疾病和糖尿病的患者來說，因為主要影響膝下動脈(infrapopliteal artery)，危急性肢體缺血、截肢和死亡的風險都隨之提升。在美國，有大約70%的非外傷性下肢截肢發生在糖尿病患者，和糖尿病本身的12%盛行率有明顯的落差。

        從另一個觀點來看，周邊動脈疾病是導致糖尿病足部潰瘍的重要原因。糖尿病足部潰瘍需要非常高的醫療成本並伴隨著高死亡率，影響美國大約13%的糖尿病患者。在糖尿病足部潰瘍患者中，有高達一半同時患有周邊動脈疾病，並有著較差的預後。周邊動脈疾病與糖尿病足部潰瘍患者較差的傷口癒合、潰瘍復發、截肢、死亡有關。

        就像糖尿病一樣，抽菸也加倍了罹患周邊動脈疾病的風險。這樣的風險隨著抽菸數量的累積而隨之上升，在16歲前開始抽菸也伴隨著較高的風險。雖然戒菸能夠降低罹患周邊動脈疾病的風險，最近一個以社區為基礎的橫斷研究指出，戒菸30年才能和未抽過菸者有著同樣的風險。相較之下，戒菸20年就能和未抽過菸者有著同樣罹患心血管疾病的風險。數個研究顯示總膽固醇過高和高密度膽固醇過低與周邊動脈疾病有關。除此之外，載脂蛋白B和脂蛋白數值也都是罹患周邊動脈疾病的風險因子。

        最近的一項試驗顯示，對心血管疾病的患者使用肝細胞導向的反義寡核苷酸進行治療，會有劑量依賴性的脂蛋白減少，但是包括周邊動脈疾病在內的心血管疾病風險是否有降低尚待確定。

        而另外一項來自婦女健康研究的分析報告稱，小顆粒低密度脂蛋白（small low-density lipoprotein particle）才是與周邊動脈疾病的發生率有相關，而不是低密度脂蛋白膽固醇，這項研究還表明，富含三酸甘油脂的脂蛋白在周邊動脈疾病的進展中扮演著極為重要的腳色。這一觀察是具有臨床意義的，因為在REDUCE-IT（使用二十碳五烯酸乙酯減少心血管事件的試驗）中，二十碳五烯酸乙酯這種降低三酸甘油脂的藥物減少了主要不良的心血管事件，儘管這一試驗中沒有提到周邊動脈疾病的結果。 

        有證據表明，血壓升高與周邊動脈疾病的關係密切。收縮壓的關聯會比舒張壓更明顯。具體來說，在ARIC（社區動脈粥樣硬化風險）研究中，收縮壓與周邊動脈疾病的關聯是有分級的，在≥140毫米汞柱時，調整後的風險比為2.6，而在120-139毫米汞柱時為1.6，但是對於舒張壓而言，只有在超過90毫米汞柱時，才會觀察到周邊動脈疾病的風險明顯升高。這一觀察代表血壓與周邊動脈疾病風險的關聯性具有臨床意義。

2. 非傳統的風險因子

        周邊動脈疾病的進展是因為動脈壁的發炎階梯導致動脈粥樣硬化。在愛丁堡動脈研究中，發現有症狀的周邊動脈疾病患者的發炎指標，如CRP（C-reactive 蛋白）和IL-6（白細胞介素-6）都有升高。研究發現，這些發炎指標的升高與最嚴重的周邊動脈疾病有關，並有著心血管疾病的最高風險。纖維蛋白原等凝血因子已被視為獨立的風險因子且是周邊動脈疾病進展的有力預測因子。一些研究表明，HIV是周邊動脈疾病的一個危險因素子。一項包括退伍軍人的美國研究顯示，長期CD4細胞數量< 200 細胞/mm³ 的人，患有周邊動脈疾病的風險比沒有HIV的人高將近2倍。而在CD4細胞計數 ≥ 500 細胞/mm³ 的人中則沒有額外風險。

        有證據表明重金屬和心血管疾病之間存在關聯。儘管有越來越多的證據，但這種關係仍未得到充分重視。例如，已經證實鉛暴露導致的心血管疾病死亡人數是原來預估的10倍。在1999年至2000年全國健康和營養檢查調查中顯示，周邊動脈疾病患者的血鉛比非周邊動脈疾病患者高出14%。強心研究評估了尿鎘濃度與周邊動脈疾病發生率的關聯，該研究顯示周邊動脈疾病與尿鎘之間有前瞻性的關連，且與吸煙獨立。尿鎘水平越高，嚴重周邊動脈疾病程度越高，無周邊動脈疾病的人尿鎘濃度最低，嚴重肢體缺血的尿鎘水平最高。

        空氣污染的暴露與心血管疾病相關，包括周邊動脈疾病。一項針對 18,000 人的研究表明，與生活在農村的人相比，生活在城市的人患周邊動脈疾病的風險增加 2 至 3 倍。同樣，居住在主要道路附近的人的上下肢血壓比 ( Ankle-Brachial Index ) 也有所下降。

        抑鬱症已成為周邊動脈疾病發病和進展的一個危險因子。這可能歸因於不依從醫囑治療或身體活動減少。Heart and Soul 研究顯示，在調整性別和年齡後，有抑鬱症狀的患者發生周邊動脈疾病的風險比為 2.09 ( 95% CI，1.09–4.00 ) 。患有抑鬱症和周邊動脈疾病的個體有著更差的功能，更需要血管重建，以及更差的生活質量。

3. 微血管異常

        周邊動脈疾病通常被認為是大血管疾病的表現。然而最近的幾項研究表明微血管疾病可能參與周邊動脈疾病的進展。一個包含 80 萬成年人的國際聯盟研究顯示，白尿蛋白是微血管疾病的一種代表性指標，與腿部截肢的相關性高於周邊動脈疾病（例如，當白蛋白與肌酐比值> 300 vs < 10 mg/g時，調整後的風險比 ≈6 vs ≈3 ）

        此外，一項基於社區的隊列研究表明，與冠心病或中風相比，任何視網膜病變（例如：出血性或滲出性）的存在與嚴重肢體缺血和周邊動脈疾病的發生率相關性更強（圖 3）。重要的是，視網膜病變與嚴重肢體缺血和周邊動脈疾病的關聯與糖尿病持續的時間和糖化血色素無關。在美國退伍軍人中也顯示了類似的結果。這些觀察結果具有重要的診斷和治療意義。例如，反映大動脈狹窄的踝肱指數可能無法有效的幫助嚴重肢體缺血或腿部截肢的風險進行分類。

        一個小型的個案系列顯示，糖尿病和嚴重肢體缺血的患者的踝肱指數廣泛分佈（範圍從 0.7 到 1.1）。值得注意的是，這項研究表明所有患者的拇指肱指數<0.7。此外，目前針對周邊動脈疾病患者的治療選擇（例如：他汀類藥物和抗血小板藥物）主要基於預防大動脈疾病或大血管疾病（即冠心病和中風）的證據。因此，未來有必要對任何針對微血管疾病的治療方案進行研究。

併發症/合併症

1. 腿部症狀、身體功能和生活質量 

        周邊動脈疾病功能障礙的嚴重程度和重要性未被充分認識。儘管長距離行走困難，但周邊動脈疾病的患者經常有非典型的腿部症狀，這些症狀可能被誤認為是髖關節炎、膝關節炎或脊椎狹窄等。一些臨床醫生可能將行走困難歸因於正常衰老。有些周邊動脈疾病的患者並沒有腿部疲勞症狀（即無症狀），因為他們限制了身體活動或減慢了步行速度以避免腿部缺血症狀。因此，對於臨床醫生而言，因臀部、下肢或足部不適、虛弱、痙攣或其他症狀而造成行走困難的人懷疑周邊動脈疾病的可能性很重要。如果症狀在休息後緩解，而不是從休息就開始，並且患者年齡>55 歲且有心血管危險因子或有其他心血管疾病史，則更需要懷疑周邊動脈疾病。Cilostazol是 AHA/ACC 週邊動脈疾病治療指南中唯一推薦用於改善週邊動脈疾病患者腿部症狀和增加步行距離的藥物。       

         若無客觀工具檢測，醫師也很難發現周邊動脈疾病(PAD)使其功能緩慢而漸進的下降。此外，減少活動以避免腿部症狀的周邊動脈疾病(PAD)患者，可能不會意識到他們的走路耐力已經減少，從而自述腿部症狀維持穩定，即使其六分鐘走路測試距離已經減少。六分鐘走路測試可用來量測客觀的行走能力。六分鐘走路距離若隨著時間大幅減退，和死亡率及喪失活動能力等不良後果有關。

         下肢動脈粥狀硬化性阻塞使含氧血無法在走路時輸送到下肢骨骼肌，因此許多周邊動脈疾病(PAD)患者無法步行超過2~3個街區而不因缺血性腿部症狀停下休息，例如痙攣、虛弱或疼痛。能否認出周邊動脈疾病(PAD)患者的非典型症狀對醫療人員很重要。舉例來說，周邊動脈疾病(PAD)患者常見髖部、臀部至下背部於走路時的疼痛，並隨著休息而改善，可能是近端股動脈粥狀動脈硬化導致的。

        與步行誘發缺血現象一致的是，周邊動脈疾病(PAD)患者相較無周邊動脈疾病(PAD) 的人，體能活動水平較低，步行耐力較差，步行速度較慢，平衡能力也較差。更嚴重的周邊動脈疾病(PAD)與較差的體能活動水平以及較大的功能障礙有關。在行走和腿部循環世代研究(Walking and Leg Circulation Studycohort)中，包含460名有周邊動脈疾病(PAD)的人以及240名沒有周邊動脈疾病(PAD)的人，進行六分鐘走路測試時，較低的ABI值，有較高的勝算比會停下休息(譬如，和ABI介於0.9–1.5的人相較，ABI <0.50時勝算比11.7 [95% CI, 4.9–27.7] ，而ABI 在0.50 到<0.70時勝算比6.6 [95% CI, 3.1–14.1] )。

        無症狀的周邊動脈疾病(PAD)患者，比起沒有PAD的人，其功能表現也有顯著降低。在兩項針對社區年長男性及女性的大型觀察性研究中，ABI<0.9也就是有周邊動脈疾病(PAD)的對象中，約莫有65%的人為無症狀(意即沒有運動時的腿部症狀)。然而這些無症狀的周邊動脈疾病(PAD)患者，比起沒有周邊動脈疾病(PAD)也沒有運動時腿部症狀的人，仍然有顯著較慢的走路速度，較少的體能活動，較差的走路耐力。值得注意的是，ABI低臨界值(0.9~1.0)和身體機能下降有獨立相關。

        周邊動脈疾病(PAD)患者除了在客觀評估功能時有較差的表現，相較沒有周邊動脈疾病(PAD)的人，回報了較差的的生活品質。在針對5115名年長者的ARIC研究中，較低的ABI值和較低的生活品質有獨立相關。該關聯在生理上比起心理層面上的生活品質更明顯。此型態在其他研究中同樣也被觀察到。然而，在一場包含美國、荷蘭、澳洲16個專科診所共957位周邊動脈疾病(PAD)患者的研究中，336 (35%)名患者有顯著心理健康問題，包含鬱症、焦慮、壓力。儘管有顯著功能障礙及生活品質降低，傳統上仍認為對於下肢預後，周邊動脈疾病(PAD)患者有良性的病程。這是由於較少周邊動脈疾病(PAD)患者會演變至嚴重肢體缺血(CLI)甚至截肢。與急性肢體缺血(ALI)等急性問題相比，患者和醫師可能更難以察覺走路能力漸進的下降，從而造成對下肢周邊動脈疾病(PAD) 有良性病程的錯誤認知。

2. 認知功能

        血管性失智是年長者失智的主要原因。此外，越來越多的證據表明，血管功能障礙及其危險因素也和阿茲海默病的病生理學有關。因此不令人意外的是，許多研究記錄了周邊動脈疾病(PAD)和認知障礙的嚴重度及失智的關聯。周邊動脈疾病(PAD)患者的認知缺陷，揭示了與有暫時性腦缺血病史的個體相似的神經心理障礙。特別是25%的周邊動脈疾病(PAD) 患者在評估注意力和額葉功能的測試中，得分位於對照組的後 5% 中。儘管認知障礙通常不被認為是周邊動脈疾病(PAD)的併發症，仍需要進一步的研究來評估認知功能對周邊動脈疾病(PAD)患者臨床處置和預後的影響。

3. 腿部結果 (嚴重肢體缺血/急性肢體缺血、腿部截肢)

        下肢重大截肢（通常定義為腳踝或以上的水平）和急性肢體缺血通常被認為是肢體的重大不良事件。截肢不僅僅是一種併發症，而且是挽救生命和保留近端肢體的重要治療選擇。周邊動脈疾病(PAD)與死亡率和其他心血管預後（如心肌梗塞和中風）的關聯已有廣泛評估。然而，很少有研究量化 PAD（相對於無 PAD者）與嚴重腿部併發症的關聯，儘管有一些臨床研究僅在 PAD 患者中進行探討。目前沒有經過驗證的模型可以用來辨別可能發展為嚴重肢體缺血(CLI)或需要截肢的 PAD 患者。據我們所知，尚未有研究發表證明ABI值是否與人們未來發生嚴重肢體缺血(CLI)或腿部截肢有關。

         急性肢體缺血(ALI)是一種血管急症，需要立即進行肢體保留手術，最近作為 PAD 的重要併發症而受到關注。急性肢體缺血(ALI)通常代表腿部灌流快速或突然（例如<2 週）減少，並導致疼痛、無脈搏、蒼白、感覺喪失或麻痺。不過，為了有效地建立ALI的相關證據，需要制定ALI的標準定義。然而，EUCLID 試驗(Examining Use of Ticagrelor in Peripheral ArteryDisease)的次級資料分析報告稱，腿部血管重建病史是 ALI 最強的預測因子（風險比 4.7 [95% CI，3.3–6.8]），而第二強的預測因子心房顫動的風險比為 1.8（95% CI，1.1–3.2）。

死亡率和心血管結果

         ABI 協作組織(ABIcollaboration)的報告顯示，低(≤0.90)和高(>1.40)ABI與16個基於人群(population-base)cohort study的meta-analysis與全因死亡率和心血管死亡率之間具有強大的關聯。在ABI介於0.81和0.90之間的病人中，總死亡率(total mortality)增加了一倍，而在ABI ≤0.70的病人中，增加了四倍。在這項研究中，比臨界低的(borderlinelow)ABI也顯示死亡率顯著升高。對不同人群的多項研究表明，患有PAD的病人罹患其他CVD的風險更高，例如冠心病、中風和腹主動脈瘤。另一項研究將心衰竭加入到這結果。CVD風險升高僅部分歸因於共同的CVD風險因素，因此在任何給定的CVD風險裡，PAD與未來的CVD事件和死亡率是獨立相關。PAD也被證明可以預測未來的CVD事件，即使在針對subclinical atherosclerosis的其他標誌進行調整後也是如此。因此，AHA/ACC 2018lipid guideline將低 ABI ≤0.9 列為風險增強因素(risk-enhancer)，在基於Pooled-cohort equation除了動脈粥樣硬化性CVD 的預測風險之外考慮指導(guiding)降脂治療。

         PAD最近在多血管疾病(polyvascular diseases)的背景下受到關注。這是涉及到患有多個血管床(multiplevascular bed)(包括 PAD)的動脈粥樣硬化受累的一部分患者。在評估心血管預防領域新的降脂或抗血栓形成療法的幾項試驗中，例如 FOURIER trial(Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhi-bition in Patients With Elevated Risk) 和 COMPASS trial(Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies)，患有多血管疾病的患者比沒有患有多血管疾病的患者具有更高的風險，這可轉化為這些新治療的更高絕對風險降低(absolute risk reduction)。例如，在 FOURIER trial 中，正如預期，PAD 加上MI/stroke 具有major adverse CV events(CVD 死亡率、MI 和 stoke)的風險最高，2.5 年風險為14.9%；值得注意的是，沒有MI/stroke的PAD發生major adverse CV events (10.3%) 高於沒有PAD的MI/stroke病人 (7.6%)。

參考文獻：

1. LowerExtremity Peripheral Artery Disease: Contemporary Epidemiology, ManagementGaps, and Future Directions: A Scientific Statement From the American HeartAssociation.

2. Criqui MH, Matsushita K, Aboyans V, Hess CN,Hicks CW, Kwan TW, McDermott MM, Misra S, Ujueta F; American Heart AssociationCouncil on Epidemiology and Prevention; Council on Arteriosclerosis, Thrombosisand Vascular Biology; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention;Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Peripheral VascularDisease; and Stroke Council. Circulation. 2021 Aug 31;144(9):e171-e191. doi:10.1161/CIR.0000000000001005. Epub 2021 Jul 28. PMID: 34315230