楊志源¹ 姜懿軒² 余尚諺³  林晏任^2,4,5,6 

¹彰化縣消防局溪湖分隊、²彰化基督教醫院急診暨重症醫學部、³彰化縣消防局田尾分隊、⁴國立中興大學醫學院、⁵中山醫學大學醫學系、⁶高雄醫學大學醫學系

背景

       到院前重點式照護超音波（Point-of-care Ultrasound, POCUS）被視為具有潛力改善病患預後的項目，在2011年被定義為院前重症照護的前五項研究重點之一，並確立了三個關鍵的研究問題：

(1) 哪些超音波檢查適合轉移至院前環境中？

(2) 院前超音波如何影響患者處置和患者途徑？

(3) 操作者應如何獲得與維持特定的超音波技能？

在緊急醫療服務（EMS）系統可以發揮關鍵作用的五種情況（First Hour Quintet，即心跳停止、胸痛、中風、嚴重呼吸困難和創傷），可能受益於更佳的早期診斷。院前POCUS還可能改變患者途徑，對患者和醫療系統是有益的。

根據系統性回顧的文獻，本篇將對院前POCUS的臨床運用和教育做介紹，並回應先前提出的三個研究問題。

研究方法

該文獻通過對MEDLINE、EMBASE和Cochrane databases的系統文獻檢索，納入了對接受院前POCUS的所有年齡與類型患者，以及所有類型的院前重症照護者的超音波教育研究。共篩選了2012年至2017年發表的3264項研究，最終納入了27項，並通過SIGN-50 checklists對品質進行評估。

討論項目

(1) 哪些超音波檢查適合轉移至院前環境中？

A. 氣胸（Pneumothorax）
用於診斷氣胸的院前肺部POCUS具有中等的診斷準確性（PPV: 80~90%; NPV: 69~90%），此結果與專家一致。

B. 腹腔積血（Hemoperitoneum）
院前創傷超音波中，腹腔積血的陽性預測值（PPV: 50%）通常低於氣胸。POCUS 陽性結果可對介入治療的需求進行預測，對到院前檢傷分類可能有幫助，但陰性預測值不足以將嚴重傷害排除。

C. 鬱血性心臟衰竭（Congestive heart failure）
研究表明，簡化肺部超音波評估B-lines的可行性為100%。呼吸困難的患者，院前肺部POCUS於診斷鬱血性心臟衰竭，有較高的陰性預測值（NPV: 94%），排除診斷時可靠；但陽性預測值較低（PPV: 77%），無法將此納入診斷。加入肋膜POCUS可提高診斷鬱血性心臟衰竭，而用心臟POCUS補充肺部也能進一步提高陽性預測值，在正確診斷上減少所需時間。

D. 心跳停止（Cardiac arrest）
院前心臟POCUS對於評估心跳停止的簡單二分法問題（心臟活動：有或無），是可行和可靠的，但可能會導致心肺復甦期間按壓的長時間停頓。評估更複雜的測量，如心包膜積液、左心室功能和右心室擴張等，則需要廣泛的訓練和超音波臨床經驗。

E. 胸痛（Chest pain）
尚未有針對胸痛患者進行院前超音波的相關研究。但有研究表明，超音波也可用於疑似急性冠心症患者，NSTEMI的早期診斷。

(2) 院前超音波如何影響患者處置和患者途徑？

院前 POCUS 預測了介入治療的需求，讓患者在創傷、心跳停止和呼吸困難方面的處置發生變化。目前尚不清楚這些變化是否會改善患者的預後。但根據已發表的二次分析文獻，與假定為低度疾病的患者相比，在超音波下具有高分辨率標誌物的患者中，介入治療更有可能得到支持。

另外，在某些研究中基於心臟停頓而停止復甦的做法，文獻對此提出質疑。無論是最近和以前的研究中都有心跳停止後的倖存者，指出此決定不應僅基於POCUS上的結果。

(3) 操作者應如何獲得與維持特定的超音波技能？

講座課程對於學習簡單的影像判讀是有效的，而獲得影像的能力需要實作訓練。使用何種訓練類型（如傳統或模擬訓練）似乎影響不大。系統的教育計劃包括理論（E-learning或講座課程）、實作訓練、監督考核、和臨床使用，使得操作者具有影像判讀能力。研究指出，對於大多數檢查類型，在指導下經歷50到75次的熟練度，操作者能夠從患者獲得良好的影像品質與判讀能力。

結論

院前POCUS是可行的，且改變了患者對創傷和呼吸困難的處置。POCUS在心跳停止中也是可行的，但可能會導致按壓暫停時間延長。現有的最佳證據表明，特定的POCUS技能可以通過理論教育、實作訓練，和經指導下超過50例的臨床練習來實現。

將來需要對具有特定症狀（如胸痛、呼吸困難、心跳停止等）的患者，POCUS檢查特定部分（如B-lines、胸腔積液、左室功能受損）的診斷準確性進行更多研究，以澄清哪些發現是關鍵，哪些檢查反而浪費時間。

此外，與最近的醫院或醫學中心的距離，可能會影響院前超音波的重要性。哪些檢查能有效地改變患者處置，很大程度取決於當地院前及醫院照護的組織環境。因此，緊急醫療服務的距離和時間是未來POCUS研究的相關議題。至於院前POCUS如何影響患者的預後，有待未來更多的研究。

文章出處：
Bøtker, M. T., Jacobsen, L., Rudolph, S. S., & Knudsen, L. (2018). The role of point of care ultrasound in prehospital critical care: a systematic review. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 26(1).

參考文獻：

1. Bøtker, M. T., Jacobsen, L., Rudolph, S. S., & Knudsen, L. (2018). The role of point of care ultrasound in prehospital critical care: a systematic review. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 26(1).

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