台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第五卷第五期到院前心跳停止(OHCA)患者，院前插管有比較好嗎? 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第五卷第五期刊登日期：2022/10/31 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(5) : e2022050503回上頁到院前心跳停止(OHCA)患者，院前插管有比較好嗎? 陳怡婕、王嘉地、郭婉吟奇美醫療財團法人奇美醫院急診醫學部前言處理到院前心跳停止(OHCA)患者時，台灣許多縣市的EMTP都被期待必須在到院前執行氣管內管插管(Endotracheal tube intubation, ETI)，然而最新的ACLS guidelines對於進階呼吸道的種類選擇、介入時機仍然沒有明確的定論¹，許多研究顯示氣管內管插管在病人預後方面並不優於BVM(Bag-Valve-Mask)或SGA(supraglottic airway)，再加上近年COVID-19的流行，ETI為相較耗費人力、增加執行者感染風險之措施，Masuda et al. 的meta-analysis也顯示多數到院前系統於COVID-19 流行期間使用ETI的比例大幅下降²。本文藉由此機會，回溯近年OHCA患者到院呼吸道處理的randomized controlled trials(RCT)³，期待能在處置及政策上有更多想法及討論。 BVM vs ETI: The Cardiac Arrest Airway Management trial (CAAM)⁴ Jabre P等人於2015到2017年間，利用法國及比利時的緊急醫療救護系統(Service d'Aide Médicale Urgente, SAMU)收錄了2043名18歲以上非創傷OHCA患者，SAMU為配有一名醫師(麻醉科或急診科)、護士和司機的救護單位，病患被隨機分配接受ETI或BVM，若有回復自發性循環(ROSC)則進行ETI。此研究進行28天存活合併良好神經學(CPC< 2)的比較，其結果顯示BVM組的預後不論神經學及存活率皆無顯著差異，但是BVM組在併發症方面比ETI組多，包括呼吸道維持困難及胃內容物逆流。根據此研究結果，ETI雖然沒有顯示出明顯的預後好處，但是考量臨床人力及實務操作時BVM需要隨時雙手緊扣病患，advanced airway似乎為一個比較吸引人的選項。 SGA vs ETI 在進階呼吸道的選項中，SGA相較ETI技術門檻低且不需要中斷壓胸，在到院前受到廣泛的使用。然而，目前一些大型的觀察性研究中，SGA的預後並不如ETI來得好，但由於操作者的主觀偏好容易影響觀察性研究的結果，其中包括病人情況、呼吸道解剖困難度、操作者技術程度等等，故以下幾個RCT試著更客觀的比較此兩種呼吸道的處理方式。 The Pragmatic Airway Resuscitation Trial (PART)⁵在美國27個緊急醫療系統於2015至2017年收錄3004位18歲以上OHCA患者，緊急救護技術員隨機替病患執行SGA或是ETI作為初始呼吸道處置，進行預後的比較。其結果顯示SGA在各項結果皆優於ETI，包括72小時存活率、出院存活率及出院存活合併良好神經學預後的比率。 AIRWAYS-2 trial⁶於英國針對18歲以上非創傷OHCA患者進行隨機分配，由緊急醫療技術員執行SGA或ETI，於2015至2017年收錄了9296名患者，其結果同樣顯示這兩種呼吸道處理方式於出院存活率合併良好神經學預後上沒有差異。台大團隊於2020年在Annals of Emergency Medicine發表了包含以上三篇研究的總共11篇RCT的meta-analysis⁷，其結果同樣顯示SGA、BVM及ETI在出院時的存活率及神經學狀況均無差異，而如果是ROSC的比例，由最佳至最差依序為SGA、ETI、BVM，但是有趣的是，他們發現此結果會受到不同的ETI插管成功率影響，插管成功率較低的系統SGA的結果相較ETI較佳。台北的團隊為了回答這個問題，也在2022年於JAMA發表他們於2016年至2019年做的隨機研究⁸，總共936個20歲以上的非創傷OHCA患者被分配由緊急救護技術員執行ETI或SGA作為初始呼吸道處置，其結果仍顯示在出院存活率及良好神經學預後的比率方面，兩種處置並沒有差異。綜合討論以OHCA患者的呼吸道處置來說，ETI相較於SGA或BVM有幾項好處，包括EtCO2監測、減少胃內容物逆流、通氣量監控、或甚至接上呼吸器，有趣的是目前的研究結果似乎顯示，對於OHCA患者的預後，ETI相較於SGA似乎沒有明顯的優勢，此優勢或許要在插管成功率相當高的系統才有機會顯現出來，其中可能的原因包括為了插管而暫停壓胸的時間、插管失敗而導致的不良反應、或不同呼吸道處置造成的通氣影響⁹。這提醒我們，目前許多縣市投入大量資源訓練EMTP執行OHCA病患到院前插管，是否有達到其價值、其插管成功率是否有妥善的監測以管控插管品質、亦或是這些資源如果用於改善其他急救措施是否能讓病患的預後更加顯著提升，這些問題有待未來更多研究來回答。參考文獻 1. Panchal AR, Berg KM, Hirsch KG, et al. 2019 American Heart Association Focused Update on Advanced Cardiovascular Life Support: Use of Advanced Airways, Vasopressors, and Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation During Cardiac Arrest: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2019;140(24):e881-e894. 2. Masuda Y, Teoh SE, Yeo JW, et al. Variation in community and ambulance care processes for out-of-hospital cardiac arrest during the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2022;12(1):800. 3. Wang HE, Benger JR. Endotracheal intubation during out-of-hospital cardiac arrest: New insights from recent clinical trials. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2019;1(1):24-29. 4. Jabre P, Penaloza A, Pinero D, et al. Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(8):779-787. 5. Wang HE, Schmicker RH, Daya MR, et al. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):769-778. 6. Benger JR, Kirby K, Black S, et al. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional Outcome: The AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):779-791. 7. Wang CH, Lee AF, Chang WT, et al. Comparing Effectiveness of Initial Airway Interventions for Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Clinical Controlled Trials. Ann Emerg Med. 2020;75(5):627-636. 8. Lee AF, Chien YC, Lee BC, et al. Effect of Placement of a Supraglottic Airway Device vs Endotracheal Intubation on Return of Spontaneous Circulation in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Taipei, Taiwan: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2148871. 9. Neth MR, Idris A, McMullan J, Benoit JL, Daya MR. A review of ventilation in adult out-of-hospital cardiac arrest. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020;1(3):190-201. 回上頁

第五卷第五期
刊登日期：2022/10/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(5) : e2022050503回上頁

到院前心跳停止(OHCA)患者，院前插管有比較好嗎?

陳怡婕、王嘉地、郭婉吟

奇美醫療財團法人奇美醫院急診醫學部

前言

處理到院前心跳停止(OHCA)患者時，台灣許多縣市的EMTP都被期待必須在到院前執行氣管內管插管(Endotracheal tube intubation, ETI)，然而最新的ACLS guidelines對於進階呼吸道的種類選擇、介入時機仍然沒有明確的定論¹，許多研究顯示氣管內管插管在病人預後方面並不優於BVM(Bag-Valve-Mask)或SGA(supraglottic airway)，再加上近年COVID-19的流行，ETI為相較耗費人力、增加執行者感染風險之措施，Masuda et al. 的meta-analysis也顯示多數到院前系統於COVID-19 流行期間使用ETI的比例大幅下降²。本文藉由此機會，回溯近年OHCA患者到院呼吸道處理的randomized controlled trials(RCT)³，期待能在處置及政策上有更多想法及討論。

BVM vs ETI: The Cardiac Arrest Airway Management trial (CAAM)⁴

Jabre P等人於2015到2017年間，利用法國及比利時的緊急醫療救護系統(Service d'Aide Médicale Urgente, SAMU)收錄了2043名18歲以上非創傷OHCA患者，SAMU為配有一名醫師(麻醉科或急診科)、護士和司機的救護單位，病患被隨機分配接受ETI或BVM，若有回復自發性循環(ROSC)則進行ETI。此研究進行28天存活合併良好神經學(CPC< 2)的比較，其結果顯示BVM組的預後不論神經學及存活率皆無顯著差異，但是BVM組在併發症方面比ETI組多，包括呼吸道維持困難及胃內容物逆流。根據此研究結果，ETI雖然沒有顯示出明顯的預後好處，但是考量臨床人力及實務操作時BVM需要隨時雙手緊扣病患，advanced airway似乎為一個比較吸引人的選項。

SGA vs ETI

在進階呼吸道的選項中，SGA相較ETI技術門檻低且不需要中斷壓胸，在到院前受到廣泛的使用。然而，目前一些大型的觀察性研究中，SGA的預後並不如ETI來得好，但由於操作者的主觀偏好容易影響觀察性研究的結果，其中包括病人情況、呼吸道解剖困難度、操作者技術程度等等，故以下幾個RCT試著更客觀的比較此兩種呼吸道的處理方式。

The Pragmatic Airway Resuscitation Trial (PART)⁵在美國27個緊急醫療系統於2015至2017年收錄3004位18歲以上OHCA患者，緊急救護技術員隨機替病患執行SGA或是ETI作為初始呼吸道處置，進行預後的比較。其結果顯示SGA在各項結果皆優於ETI，包括72小時存活率、出院存活率及出院存活合併良好神經學預後的比率。

AIRWAYS-2 trial⁶於英國針對18歲以上非創傷OHCA患者進行隨機分配，由緊急醫療技術員執行SGA或ETI，於2015至2017年收錄了9296名患者，其結果同樣顯示這兩種呼吸道處理方式於出院存活率合併良好神經學預後上沒有差異。

台大團隊於2020年在Annals of Emergency Medicine發表了包含以上三篇研究的總共11篇RCT的meta-analysis⁷，其結果同樣顯示SGA、BVM及ETI在出院時的存活率及神經學狀況均無差異，而如果是ROSC的比例，由最佳至最差依序為SGA、ETI、BVM，但是有趣的是，他們發現此結果會受到不同的ETI插管成功率影響，插管成功率較低的系統SGA的結果相較ETI較佳。

台北的團隊為了回答這個問題，也在2022年於JAMA發表他們於2016年至2019年做的隨機研究⁸，總共936個20歲以上的非創傷OHCA患者被分配由緊急救護技術員執行ETI或SGA作為初始呼吸道處置，其結果仍顯示在出院存活率及良好神經學預後的比率方面，兩種處置並沒有差異。

綜合討論

以OHCA患者的呼吸道處置來說，ETI相較於SGA或BVM有幾項好處，包括EtCO2監測、減少胃內容物逆流、通氣量監控、或甚至接上呼吸器，有趣的是目前的研究結果似乎顯示，對於OHCA患者的預後，ETI相較於SGA似乎沒有明顯的優勢，此優勢或許要在插管成功率相當高的系統才有機會顯現出來，其中可能的原因包括為了插管而暫停壓胸的時間、插管失敗而導致的不良反應、或不同呼吸道處置造成的通氣影響⁹。這提醒我們，目前許多縣市投入大量資源訓練EMTP執行OHCA病患到院前插管，是否有達到其價值、其插管成功率是否有妥善的監測以管控插管品質、亦或是這些資源如果用於改善其他急救措施是否能讓病患的預後更加顯著提升，這些問題有待未來更多研究來回答。

參考文獻

1. Panchal AR, Berg KM, Hirsch KG, et al. 2019 American Heart Association Focused Update on Advanced Cardiovascular Life Support: Use of Advanced Airways, Vasopressors, and Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation During Cardiac Arrest: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2019;140(24):e881-e894.

2. Masuda Y, Teoh SE, Yeo JW, et al. Variation in community and ambulance care processes for out-of-hospital cardiac arrest during the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2022;12(1):800.

3. Wang HE, Benger JR. Endotracheal intubation during out-of-hospital cardiac arrest: New insights from recent clinical trials. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2019;1(1):24-29.

4. Jabre P, Penaloza A, Pinero D, et al. Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(8):779-787.

5. Wang HE, Schmicker RH, Daya MR, et al. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):769-778.

6. Benger JR, Kirby K, Black S, et al. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional Outcome: The AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):779-791.

7. Wang CH, Lee AF, Chang WT, et al. Comparing Effectiveness of Initial Airway Interventions for Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Clinical Controlled Trials. Ann Emerg Med. 2020;75(5):627-636.

8. Lee AF, Chien YC, Lee BC, et al. Effect of Placement of a Supraglottic Airway Device vs Endotracheal Intubation on Return of Spontaneous Circulation in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Taipei, Taiwan: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2148871.

9. Neth MR, Idris A, McMullan J, Benoit JL, Daya MR. A review of ventilation in adult out-of-hospital cardiac arrest. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020;1(3):190-201.