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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第五卷第五期 The light side and dark side of the bougie 軟式氣管內管探條使用上的優勢與劣勢本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第五卷第五期刊登日期：2022/10/31 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(5) : e2022050506回上頁 The light side and dark side of the bougie 軟式氣管內管探條使用上的優勢與劣勢楊登堯、林立偉新光吳火獅紀念醫院急診醫學科前言軟式氣管內管探條bougie是在插管程序中，一種用來導引氣管內管通過聲門之70 cm長、直徑5mm的長條狀前端上翹30度的軟塑膠製品。其通常步驟為：一、使用喉頭鏡辨認聲門。二、將bougie放入聲帶間送入氣管。三、助手將氣管內管自bougie尾端如火車沿著軌道般一路送入氣管後再移除bougie。 Bougie的實證 Bougie的使用在臨床上是否提供益處在文獻中有所爭議。Driver醫師2018年在JAMA發表的BEAMRCT中顯示相較於stylet，使用bougie會增加首次插管成功率及困難插管成功率[1]。然而，Driver醫師於2021年在JAMA發表的BOUGIE RCT卻發現兩者相較之下沒有高低分別[2]。仔細探究可以發現，在BEAM試驗中參與研究的是單一醫學中心，其所屬的急診室是常規使用bougie作為插管工具；而執行BOUGIE試驗中多醫學中心的急診與加護病房則是非常規使用。綜上所述可以做此假說：讓bougie發揮最大效益的前提是必須熟悉、熟練bougie的使用。為了讓讀者能夠對bougie有初步的熟悉，以下整理文獻與專家的經驗與建議，對bougie的特性與應用做解說。因為傳統上bougie無法如同stylet完全單人操作，必須有助手幫忙把氣管內管從bougie尾端裝上。為了解決此問題，有人提出preloaded bougie或所謂D-grip (圖1)，將bougie尾端插入Murphy＇s eye中形成D字型，如此就只需插管者一人即可完成氣管內管置放。需要注意的是由於剩餘bougie長度不足，使用此法就難以確認hold-up sign。另外前述文獻有做出效益的BEAM trial在方法上是使用傳統的兩人方法，是否使用D-grip仍有相同結果尚有疑義。 Bougie的優勢(Light side) 在理論上，bougie的使用相對於在modified Cormack-Lehane grading中Grade 2 與Grade 3a會有好處。在Grade 2中bougie的優勢在於夠細可以親眼見證探條穿過聲門，而stylet加上氣管內管有時會因為太粗擋住視野，造成搞不清楚是進入氣管抑或是進入食道。另外在Grade 3a(圖2)中雖然不見聲門，但是bougie延著會厭下方進去，其上翹前端有機會順著角度進入聲門。接著利用間接方法「clicksign」與「hold-up sign」來確認bougie是否進入氣管。然而面對Grade 3b及Grade 4，延著會厭下方盲目置入bougie是無法鉤進聲門的。所謂click sign是指bougie進入氣管時上翹的前端與一個個氣管軟骨碰撞產生喀喀喀的手感，而因為食道為柔軟構造故不會產生此手感，以此鑑別。然在緊急插管的臨床情境下，插管者不見得能夠感受其細微差異。而所謂hold-up sign指的是將bougie不斷送入患者口腔內，若bougie成功進入氣管，最終將會被較狹小的氣管分支擋住而無法送入，反之若進入食道則整根bougie都將沒入病人口腔內。需注意的是文獻中曾有案例報告為了確認hold-up sign而造成支氣管損傷[3]。 Bougie的劣勢(Dark side) Bougie最大的缺點就是如同軟鞭一般，不像可塑式的軟質金屬stylet或固定式硬式金屬stylet形狀較固定，若口、咽部到喉頭前的氣道空間較為狹小時，bougie 通過時將導致形狀變形，難以控制bougie前端的行進方向，特別是要將bougie引導向上時。 Bougie使用時的障礙排除 1、 Bougie往食道側滑入而無法送入聲門： A. 未能親眼確認bougie從嘴角進入要將bougie置入聲門需要尾端向下如同翹翹板般前端才回上翹，若置放bougie時過於正中將會被上排門牙折彎而無法上翹bougie。因此在使用影像式喉頭鏡的情況下，放bougie時需將目光移開螢幕，親眼確認bougie從病人嘴角進入而非正中進入。 B. 聲門位置高於bougie彎曲的角度，此時可以使用彎折的技巧： i. Bougie一般是配合直接喉頭鏡或Macintoshblade的影像式喉頭鏡使用，因為bougie 前端上翹的角度與Macintosh葉片上翹的角度類似。若bougie鉤不到聲門，可以使用「pillow bend」(圖3)，意即左手維持喉頭鏡，右手將bougie抽出並將bougie抵住枕頭或床板向下壓，創造出較彎曲的角度後再嘗試放入聲門。（使用stylet時亦可使用此法）[4]。然而這個手法維持bougie彎曲的時間很短，要在bougie變回原形之前插入聲門。 ii. 若還是鉤不到聲門，可以使用已預先將重消式bougie折彎的bougie (圖4)或是使用可折式的i-bougie(圖5)，這樣的方法甚至可以配合影像式喉頭鏡使用高角度葉片進行插管。 2、送入氣管內管時卡住： A. 氣管內管前端呈左斜面會被杓狀軟骨(arytenoid cartilage)卡住(圖6)，此時須將氣管內管退回少許，然後將氣管內管向左（逆時針）旋轉90度，將氣管內管前端的左斜面向下面對勺狀軟骨，此時再向前送入即可滑進氣管。 B. 過早移除喉頭鏡：在送入氣管內管的過程仍須喉頭鏡將舌頭上挑，否則舌根後倒則難以送入。切莫見bougie成功送入聲門即移除喉頭鏡。結語 Bougie的使用博大精深，其他氣道的應用如環甲膜切開術，值得大家持續精進、學習。參考文獻 1. Driver BE, Prekker ME, Klein LR, et al. Effect of use of a bougie vs endotracheal tubeand stylet on first-attempt intubation success among patients with difficultairways undergoing emergency intubation: a randomized clinical trial. JAMA. 2018;319:2179-89. 2. Driver BE,Semler MW, Self WH, et al. Effect of use of a bougie vs endotracheal tube with styleton successful Intubation on the first attempt among critically ill patients undergoingtracheal intubation: a randomized clinical trial. JAMA. 2021;326:2488-97. 3. Sahin M,Anglade D, Buchberger M, et al. Case reports: iatrogenic bronchial rupturefollowing the use of endotracheal tube introducers. Can J Anaesth.2012;59:963-7. 4. AMIEAirway. (2021, October 14). Bougie pillow bend for use with some MC VLblades[Video]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=tEMCZG1hXsw 回上頁

第五卷第五期
刊登日期：2022/10/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(5) : e2022050506回上頁

The light side and dark side of the bougie 軟式氣管內管探條使用上的優勢與劣勢

楊登堯、林立偉

新光吳火獅紀念醫院急診醫學科

前言

軟式氣管內管探條bougie是在插管程序中，一種用來導引氣管內管通過聲門之70 cm長、直徑5mm的長條狀前端上翹30度的軟塑膠製品。其通常步驟為：一、使用喉頭鏡辨認聲門。二、將bougie放入聲帶間送入氣管。三、助手將氣管內管自bougie尾端如火車沿著軌道般一路送入氣管後再移除bougie。

Bougie的實證

Bougie的使用在臨床上是否提供益處在文獻中有所爭議。Driver醫師2018年在JAMA發表的BEAMRCT中顯示相較於stylet，使用bougie會增加首次插管成功率及困難插管成功率[1]。然而，Driver醫師於2021年在JAMA發表的BOUGIE RCT卻發現兩者相較之下沒有高低分別[2]。仔細探究可以發現，在BEAM試驗中參與研究的是單一醫學中心，其所屬的急診室是常規使用bougie作為插管工具；而執行BOUGIE試驗中多醫學中心的急診與加護病房則是非常規使用。綜上所述可以做此假說：讓bougie發揮最大效益的前提是必須熟悉、熟練bougie的使用。為了讓讀者能夠對bougie有初步的熟悉，以下整理文獻與專家的經驗與建議，對bougie的特性與應用做解說。

因為傳統上bougie無法如同stylet完全單人操作，必須有助手幫忙把氣管內管從bougie尾端裝上。為了解決此問題，有人提出preloaded bougie或所謂D-grip (圖1)，將bougie尾端插入Murphy＇s eye中形成D字型，如此就只需插管者一人即可完成氣管內管置放。需要注意的是由於剩餘bougie長度不足，使用此法就難以確認hold-up sign。另外前述文獻有做出效益的BEAM trial在方法上是使用傳統的兩人方法，是否使用D-grip仍有相同結果尚有疑義。

Bougie的優勢(Light side)

在理論上，bougie的使用相對於在modified Cormack-Lehane grading中Grade 2 與Grade 3a會有好處。在Grade 2中bougie的優勢在於夠細可以親眼見證探條穿過聲門，而stylet加上氣管內管有時會因為太粗擋住視野，造成搞不清楚是進入氣管抑或是進入食道。另外在Grade 3a(圖2)中雖然不見聲門，但是bougie延著會厭下方進去，其上翹前端有機會順著角度進入聲門。接著利用間接方法「clicksign」與「hold-up sign」來確認bougie是否進入氣管。然而面對Grade 3b及Grade 4，延著會厭下方盲目置入bougie是無法鉤進聲門的。

所謂click sign是指bougie進入氣管時上翹的前端與一個個氣管軟骨碰撞產生喀喀喀的手感，而因為食道為柔軟構造故不會產生此手感，以此鑑別。然在緊急插管的臨床情境下，插管者不見得能夠感受其細微差異。而所謂hold-up sign指的是將bougie不斷送入患者口腔內，若bougie成功進入氣管，最終將會被較狹小的氣管分支擋住而無法送入，反之若進入食道則整根bougie都將沒入病人口腔內。需注意的是文獻中曾有案例報告為了確認hold-up sign而造成支氣管損傷[3]。

Bougie的劣勢(Dark side)

Bougie最大的缺點就是如同軟鞭一般，不像可塑式的軟質金屬stylet或固定式硬式金屬stylet形狀較固定，若口、咽部到喉頭前的氣道空間較為狹小時，bougie 通過時將導致形狀變形，難以控制bougie前端的行進方向，特別是要將bougie引導向上時。

Bougie使用時的障礙排除

1、 Bougie往食道側滑入而無法送入聲門：

A. 未能親眼確認bougie從嘴角進入

要將bougie置入聲門需要尾端向下如同翹翹板般前端才回上翹，若置放bougie時過於正中將會被上排門牙折彎而無法上翹bougie。因此在使用影像式喉頭鏡的情況下，放bougie時需將目光移開螢

幕，親眼確認bougie從病人嘴角進入而非正中進入。

B. 聲門位置高於bougie彎曲的角度，此時可以使用彎折的技巧：

i. Bougie一般是配合直接喉頭鏡或Macintoshblade的影像式喉頭鏡使用，因為bougie 前端上翹的角度與Macintosh葉片上翹的角度類似。若bougie鉤不到聲門，可以使用「pillow bend」(圖3)，

意即左手維持喉頭鏡，右手將bougie抽出並將bougie抵住枕頭或床板向下壓，創造出較彎曲的角度後再嘗試放入聲門。（使用stylet時亦可使用此法）[4]。然而這個手法維持bougie彎曲的時間很

短，要在bougie變回原形之前插入聲門。

ii. 若還是鉤不到聲門，可以使用已預先將重消式bougie折彎的bougie (圖4)或是使用可折式的i-bougie(圖5)，這樣的方法甚至可以配合影像式喉頭鏡使用高角度葉片進行插管。

2、送入氣管內管時卡住：

A. 氣管內管前端呈左斜面會被杓狀軟骨(arytenoid cartilage)卡住(圖6)，此時須將氣管內管退回少許，然後將氣管內管向左（逆時針）旋轉90度，將氣管內管前端的左斜面向下面對勺狀軟骨，此時再向

前送入即可滑進氣管。

B. 過早移除喉頭鏡：

在送入氣管內管的過程仍須喉頭鏡將舌頭上挑，否則舌根後倒則難以送入。切莫見bougie成功送入聲門即移除喉頭鏡。

結語

Bougie的使用博大精深，其他氣道的應用如環甲膜切開術，值得大家持續精進、學習。

參考文獻

1. Driver BE, Prekker ME, Klein LR, et al. Effect of use of a bougie vs endotracheal tubeand stylet on first-attempt intubation success among patients with difficultairways undergoing emergency intubation: a randomized clinical trial. JAMA. 2018;319:2179-89.

2. Driver BE,Semler MW, Self WH, et al. Effect of use of a bougie vs endotracheal tube with styleton successful Intubation on the first attempt among critically ill patients undergoingtracheal intubation: a randomized clinical trial. JAMA. 2021;326:2488-97.

3. Sahin M,Anglade D, Buchberger M, et al. Case reports: iatrogenic bronchial rupturefollowing the use of endotracheal tube introducers. Can J Anaesth.2012;59:963-7.

4. AMIEAirway. (2021, October 14). Bougie pillow bend for use with some MC VLblades[Video]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=tEMCZG1hXsw