台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第五卷第四期在急診照顧簽署安寧緩和醫療病人須注意之重點本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第五卷第四期刊登日期：2022/08/29 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(4) : e2022050406回上頁在急診照顧簽署安寧緩和醫療病人須注意之重點李奕叡¹ 黃獻皞² ¹臺北榮民總醫院急診部 ²臺北榮民總醫院急診部災難醫學科緩和醫療是為緩解慢性或重症患者之身心靈痛苦及增進其生活品質之醫療，而安寧醫療則在末期病人身上很大程度的應用緩和醫療¹。安寧緩和條例之設立旨在尊重末期病人之醫療意願及保障其接受安寧緩和醫療的權益²。隨著病人自主意識高漲，在急診照顧適合安寧緩和醫療、或已簽署安寧緩和意願書/同意書之病人的機會也日益增加，急診醫師應具備此能力。早期辨認適合安寧緩和醫療之病人以提供轉介、照護作為第一線醫療人員，急診醫師在提供病人資訊及治療選項有特殊地位。早期的安寧緩和介入可以增進病人生活品質³、病人及家屬滿意度^4,5、減少住院天數、花費等^6,7。現已有許多工具可供急診醫師盡早辨認出適合安寧緩和醫療之病人、與其討論治療方向及計畫、並早期轉介相關資源^8,9。總結這些工具，有以下原則可供參考： 1.以病人身體疾病狀態評估安寧緩和醫療之適用性，在台灣為癌症末期、漸凍人、及八大非癌末期疾病。 2.以身體健康狀況之走向，符合以下任一項，可預測病人照顧需求未被滿足： A.病人接下來一年內過世不會令你感到意外。 B.在數個月內病人多次因相同問題就醫。 C.因難控制的身體或心理問題，病人須至急診就醫。 D.病人功能下降，包含：行動力下降、飲食困難、體重下降、壓瘡等。 E.照顧者已無法滿足病人長期照護需求，可能以照顧者的壓力或無法提供明確照護目標表現。 3.若身體疾病符合1. 、並以2. 評估病人有未被滿足之照顧需求，應盡早提供安寧緩和醫療之選項、轉介、並提供適當資源。照顧已簽署安寧緩和意願書、同意書、或預立醫囑病人之準則對已簽署意願書、同意書、預立醫囑的病人之照顧，可參考以下原則¹⁰： 1.緩和醫療為積極的症狀控制，急診醫師應在以病人為中心的前提下提供支持性醫療，包含積極止痛、止喘、止吐、鎮靜、放鬆、協助排泄……等。 2.除治療突破症狀外，亦應維持病人原有的症狀控制措施，切勿因藥物劑量較高或不符急診常規而不給予或減少給予。 3.針對原本已在接受安寧緩和團隊照護之個案，應盡早知會該團隊，並讓原團隊介入個案的醫療。 4.若個案原本已在接受安寧緩和醫療（經常是居家性的），但仍被送至急診，可能代表個案或其照顧者有身、心、靈未能被原有醫療滿足之處，急診醫師應盡可能辨認這些未被滿足之需求並提供之。滿足這些需求的有時並非是醫療行為，也可能是心理建設、衛教、其他社會資源……等。 5.若可預期病情惡化，應向病人及家屬確認治療目標及預立醫囑，並協助確認文件簽署完整性，包含是否願意接受維生醫療（接受安寧緩和醫療並不等同放棄急救）、治癒性醫療、侵入性檢查或治療等。 6.病人（或在病人無法表達時之家屬或委任代理人）有權力隨時改變治療目標，急診醫師應清楚解釋各項治療利弊，並以病人為中心提供共享決策。 7.應避免（或延緩）與治療目標或預立之醫囑相違背之侵入性的檢查或醫療行為，包含：靜脈管路、鼻胃管、正壓呼吸面罩、給予治癒性醫療如輸液、抗生素、昇壓劑……等。現行的急診常規可能不適用於此類病人。 8.若病人已瀕死，應給予病人及家屬隱私空間，並應要求提供宗教師協助。 9.應會同安寧緩和團隊決定病人動向：除一般病房住院症狀控制外、亦有安寧緩和病房、機構、或更高層級的居家護理等選項。透過以上原則，急診醫師有機會在病人生命末期，提供符合需求與期待的醫療，參與病人的善終。參考文獻 1. World Health Organization. Palliative care. Available at: https://www.who.int/health-topics/palliative-care 2. 全國法規資料庫. 安寧緩和醫療條例. Available at: https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=l0020066 3. Grudzen CR, Richardson LD, Johnson PN, et al. Emergency department–initiated palliative care in advanced cancer: a randomized clinical trial JAMA Oncol (2016). 4. Grudzen CR, Richardson LD, Hopper SS, Ortiz JM, Whang C, Morrison RS. Does palliative care have a future in the emergency department? Discussions with attending emergency physicians. J. Pain Symptom Manage 2012; 43: 1–9. 5. Lamba S. Early goal-directed palliative therapy in the emergency department: a step to move palliative care upstream. J.Palliat. Med. 2009; 12: 767. 6. Grudzen CR, Stone SC, Morrison RS. The palliative caremodel for emergency department patients with advanced ill-ness. J. Palliat. Med. 2011; 14: 945–50. 7. Chang JC, Yang C, Lai LL, Chen YJ, Huang HH, Fan JS, Hsu, TF, Yen DH. Differences in Characteristics, Hospital Care and Outcomes between Acute Critically Ill Emergency Department Patients with Early and Late Do-Not-Resuscitate Orders. Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18, 1028. 8. ACEP. Simple Palliative Care Toolkit. Available at: https://www.acep.org/by-medical-focus/palliative-medicine/ 9. Tan A, Durbin M, Chung FR, Rubin AL, Cuthel AM, McQuilkin JA, Modrek AS, Jamin C, Gavin N, Mann D, Swartz JL, Austrian JS, Testa PA, Hill JD, Grudzen CR, Group Authorship: Corita R. Grudzen on behalf of the PRIM-ER Clinical Informatics Advisory Board. Design and implementation of a clinical decision support tool for primary palliative Care for Emergency Medicine (PRIM-ER). BMC Med Inform Decis Mak. 2020;20(1):13. Epub 2020 Jan 28. 10. Lamba S, Quest TE. Hospice care and the emergency department: rules, regulations, and referrals. Ann Emerg Med. 2011 Mar;57(3):282-90. 回上頁

第五卷第四期
刊登日期：2022/08/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(4) : e2022050406回上頁

在急診照顧簽署安寧緩和醫療病人須注意之重點

李奕叡¹ 黃獻皞²

¹臺北榮民總醫院急診部

²臺北榮民總醫院急診部災難醫學科

緩和醫療是為緩解慢性或重症患者之身心靈痛苦及增進其生活品質之醫療，而安寧醫療則在末期病人身上很大程度的應用緩和醫療¹。安寧緩和條例之設立旨在尊重末期病人之醫療意願及保障其接受安寧緩和醫療的權益²。隨著病人自主意識高漲，在急診照顧適合安寧緩和醫療、或已簽署安寧緩和意願書/同意書之病人的機會也日益增加，急診醫師應具備此能力。

早期辨認適合安寧緩和醫療之病人以提供轉介、照護

作為第一線醫療人員，急診醫師在提供病人資訊及治療選項有特殊地位。早期的安寧緩和介入可以增進病人生活品質³、病人及家屬滿意度^4,5、減少住院天數、花費等^6,7。現已有許多工具可供急診醫師盡早辨認出適合安寧緩和醫療之病人、與其討論治療方向及計畫、並早期轉介相關資源^8,9。總結這些工具，有以下原則可供參考：

1.以病人身體疾病狀態評估安寧緩和醫療之適用性，在台灣為癌症末期、漸凍人、及八大非癌末期疾病。

2.以身體健康狀況之走向，符合以下任一項，可預測病人照顧需求未被滿足：

A.病人接下來一年內過世不會令你感到意外。

B.在數個月內病人多次因相同問題就醫。

C.因難控制的身體或心理問題，病人須至急診就醫。

D.病人功能下降，包含：行動力下降、飲食困難、體重下降、壓瘡等。

E.照顧者已無法滿足病人長期照護需求，可能以照顧者的壓力或無法提供明確照護目標表現。

3.若身體疾病符合1. 、並以2. 評估病人有未被滿足之照顧需求，應盡早提供安寧緩和醫療之選項、轉介、並提供適當資源。

照顧已簽署安寧緩和意願書、同意書、或預立醫囑病人之準則

對已簽署意願書、同意書、預立醫囑的病人之照顧，可參考以下原則¹⁰：

1.緩和醫療為積極的症狀控制，急診醫師應在以病人為中心的前提下提供支持性醫療，包含積極止痛、止喘、止吐、鎮靜、放鬆、協助排泄……等。

2.除治療突破症狀外，亦應維持病人原有的症狀控制措施，切勿因藥物劑量較高或不符急診常規而不給予或減少給予。

3.針對原本已在接受安寧緩和團隊照護之個案，應盡早知會該團隊，並讓原團隊介入個案的醫療。

4.若個案原本已在接受安寧緩和醫療（經常是居家性的），但仍被送至急診，可能代表個案或其照顧者有身、心、靈未能被原有醫療滿足之處，

急診醫師應盡可能辨認這些未被滿足之需求並提供之。滿足這些需求的有時並非是醫療行為，也可能是心理建設、衛教、其他社會資源……等。

5.若可預期病情惡化，應向病人及家屬確認治療目標及預立醫囑，並協助確認文件簽署完整性，

包含是否願意接受維生醫療（接受安寧緩和醫療並不等同放棄急救）、治癒性醫療、侵入性檢查或治療等。

6.病人（或在病人無法表達時之家屬或委任代理人）有權力隨時改變治療目標，急診醫師應清楚解釋各項治療利弊，並以病人為中心提供共享決策。

7.應避免（或延緩）與治療目標或預立之醫囑相違背之侵入性的檢查或醫療行為，包含：靜脈管路、鼻胃管、正壓呼吸面罩、給予治癒性醫療如輸液、

抗生素、昇壓劑……等。現行的急診常規可能不適用於此類病人。

8.若病人已瀕死，應給予病人及家屬隱私空間，並應要求提供宗教師協助。

9.應會同安寧緩和團隊決定病人動向：除一般病房住院症狀控制外、亦有安寧緩和病房、機構、或更高層級的居家護理等選項。

透過以上原則，急診醫師有機會在病人生命末期，提供符合需求與期待的醫療，參與病人的善終。

參考文獻

1. World Health Organization. Palliative care. Available at: https://www.who.int/health-topics/palliative-care

2. 全國法規資料庫. 安寧緩和醫療條例. Available at: https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=l0020066

3. Grudzen CR, Richardson LD, Johnson PN, et al. Emergency department–initiated palliative care in advanced cancer: a randomized clinical trial JAMA Oncol (2016).

4. Grudzen CR, Richardson LD, Hopper SS, Ortiz JM, Whang C, Morrison RS. Does palliative care have a future in the emergency department? Discussions with attending emergency physicians. J. Pain Symptom Manage 2012; 43: 1–9.

5. Lamba S. Early goal-directed palliative therapy in the emergency department: a step to move palliative care upstream. J.Palliat. Med. 2009; 12: 767.

6. Grudzen CR, Stone SC, Morrison RS. The palliative caremodel for emergency department patients with advanced ill-ness. J. Palliat. Med. 2011; 14: 945–50.

7. Chang JC, Yang C, Lai LL, Chen YJ, Huang HH, Fan JS, Hsu, TF, Yen DH. Differences in Characteristics, Hospital Care and Outcomes between Acute Critically Ill Emergency Department Patients with Early and Late Do-Not-Resuscitate Orders. Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18, 1028.

8. ACEP. Simple Palliative Care Toolkit. Available at: https://www.acep.org/by-medical-focus/palliative-medicine/

9. Tan A, Durbin M, Chung FR, Rubin AL, Cuthel AM, McQuilkin JA, Modrek AS, Jamin C, Gavin N, Mann D, Swartz JL, Austrian JS, Testa PA, Hill JD, Grudzen CR, Group Authorship: Corita R. Grudzen on behalf of the PRIM-ER Clinical Informatics Advisory Board. Design and implementation of a clinical decision support tool for primary palliative Care for Emergency Medicine (PRIM-ER). BMC Med Inform Decis Mak. 2020;20(1):13. Epub 2020 Jan 28.

10. Lamba S, Quest TE. Hospice care and the emergency department: rules, regulations, and referrals. Ann Emerg Med. 2011 Mar;57(3):282-90.