情境一：某日一位臥床多年的失智老人被救護人員送入，機構的看護表示病人這週以來醒著的時間變少，今天被發現呼吸急促、血氧濃度降低，才被送來就醫。醫護人員一擁而上，經歷過一番藥物治療與氧氣供應，患者總算回歸片刻的穩定。與患者並不熟悉的年輕家屬被通知趕到，急診醫師細查才發現這已經是半年來第五次送急診，談到是否要急救的問題，家屬搖搖頭說，長輩們還在考慮，尚無共識。

情境二：85歲的吳阿伯以前是個老菸槍，幾年前心肌梗塞裝了心臟支架，醫師診斷發現有心衰竭的問題，長期在門診追蹤。但吳阿伯既不願改變生活習慣，也不按時使用藥物，脾氣很硬的他和家屬也常有口角。今日阿伯又喘了起來，家人好言相勸將他帶進急診，吳阿伯一邊吸著氣霧藥物、一邊脹紅著臉說，你們帶我來幹嘛我不想住院，家人在一旁露出了無奈的神情。

上述兩個情境，可能是許多急診醫師常見的臨床無奈縮影。先進醫療技術能讓生命終曲有一段漫長的維持期，加上生活水準的提高，前所未見的高齡化病人族群，帶來醫療體系劇烈的典範轉移。依據統計，我國目前65歲以上長者比例截至110年已達到16.2%，超出聯合國所定義的「高齡社會」門檻值14%¹ 。伴隨著老化，我們逐漸發現急診來診患者的主訴，偏向以老化失能或慢性症狀的反覆發作為主，更有甚者往往長者就醫的原因，就是照顧者的無力與疲倦。另外針對反覆入院、臥床已久、感染難癒的患者，也因為現代照護型態與過往大家庭的緊密關係迥異，造成治療計畫難有共識，以及家屬對於患者真實情況的理解不足，增加了治療上的挑戰性，也經常使的患者平白接受非自身所期待的醫療處置。

不同於「安寧療護」所指涉的生命末期照護概念，「緩和醫療」更加強調除了急性問題的處置以外，針對潛在患者進行妥善辨識，了解病人或家屬的潛在需求以舒緩症狀為核心，同時適時轉介相關團隊介入，藉此達成改善醫療品質與提升患者生活滿意度的目標²。然而長久以來，對急診醫師而言救急、重症處置是最核心的職責，雖然認知到緩和醫療對於病人來說有其意義，但臨床上總因為工作節奏快速、病情變化險峻、缺乏長期信任關係以及醫療機構缺乏適當轉介機制，因而心有餘而力不足。

首先我們應該承認在急診開展的緩和醫療不僅是空中樓閣、理想的烏托邦，而是未來照護模式必須迎接的典範轉移。美國急診醫學會在2013年時曾大聲疾呼，部分患者能夠得益於緩和醫療(Palliative care)以及安寧療護(Hospice care)，而急診醫師的角色便是及早辨識、適時轉介、避免延遲介入³。早期在急診啟動緩和醫療的介入，有助於降低患者後續住院天數以及醫療花費⁴。更有隨機分派試驗證實，在急診引入緩和醫療諮詢，對於晚期癌症患者的生活品質有所提升，同時不影響其存活時間⁵。隨著國家醫療費用逐年攀升，且民眾對於疾病照護的偏向逐漸轉以生活品質提升為核心追求，緩和醫療的提早介入，可能將會是醫療體系改革的下一個里程碑。

急診醫師可能會思索，忙碌的工作當中誰是適當的緩和醫療發動者，又應該如何辨識適當的病人？以下的LSMA(Life Sustaining Management and Alternatives Program)計畫能夠帶給我們一些啟發。2010年起，美國紐澤西的St. Joseph s Regional Medical Center於急診下設LSMA部門，該組織由一名醫師及一名護理個管師所運作，於急診部門當中提供即時的緩和醫療諮詢，每次諮詢約為15-30分鐘，視個案需求調整，同時結合營養師、職能物理治療師、心理師及神職人員的協助，主要服務內容為末期不施行急救計畫的確立與簽署，甚至由急診直接銜接居家安寧⁶。

什麼樣的病人，臨床上急診醫師看見以後，應該即刻思索會診緩和醫療團隊?LSMA團隊提供了以下的標準做為參考(表1)。我們可以看見，若病人短期內重複住院、感染、嚴重失智等條件加上吸入性肺炎、心衰竭、敗血症等作為誘發因子，則該病人便應進行緩和醫療的會診/轉介⁶。

表1、LSMA計畫辨識病人可能需要於急診啟動緩和醫療介入之條件

我們也可以參考由另一研究團隊所提出的SST (Simplified Screening Tool)量表(表2)，若患者的PPS (Performance palliative score)分數低於50%且符合一年內重複入院、安養機構住民、家用氧氣需求等條件，則有在急診啟動緩和醫療之必要⁷。

表2、Simplified screening tool，用以辨識需於急診啟動緩和醫療介入之量表

緩和醫療體系的建立，無論是在診間或是病房，都還有一段尚待建置的遙遠路途，尤其是在國人對緩和醫療概念一知半解、有各種道德包袱的台灣社會，我們必須持續推廣緩和醫療介入急診處置日常的重要性，並且透過流程設計、相關人員的訓練以及場所的改造，加強對於病人緩和醫療需求的辨識，才有機會打破「去安寧病房才開始做安寧」的迷思，真正讓緩和醫療的陽光照進急診幽暗的重症叢林。

參考文獻

1. 行政院主計總處：國情統計通報。台北：行政院，2021。

2. Wang DH. Beyond Code Status: Palliative Care Begins in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2017;69:437-443.

3.  American College of Emergency Physicians. ACEP Announces List of Tests As Part of Choosing Wisely Campaign.2013. Available at: https://www.acep.org/ administration/quality/acep-announces-list-of-tests-as-part-of-choosing-wisely-campaign/

4. Wang DH, Heidt R. Emergency Department Admission Triggers for Palliative Consultation May Decrease Length of Stay and Costs. J Palliat Med. 2021;24:554-560.

5. Grudzen CR, Richardson LD, Johnson PN et al. Emergency Department-Initiated Palliative Care in Advanced Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2016;2:591-598.

6. Rosenberg M, Rosenberg L. Integrated model of palliative care in the emergency department. West J Emerg Med. 2013 ;14:633-6.

7. Cotogni P, DE Luca A, Evangelista A, et al. A simplified screening tool to identify seriously ill patients in the Emergency Department for referral to a palliative care team. Minerva Anestesiol. 2017;83:474-484.