什麼是緩和醫療？急診在其中所扮演的定位？

緩和治療，根據WHO定義，簡言之，就是以人為本。在治療的過程中，不忘病人初衷，在生活品質與延續生命中做出取捨。然而，根據統計，全球只有14%的患者在需要緩和治療時得到救治。

急救緩和醫學，定義為將緩和治療整合到急救醫學實踐中，將患者重新置於治療的核心。透過溝通，讓患者與家屬能有機會闡述自己的擔憂，價值觀並對此下決定。而醫生也能通過清晰的溝通、協助減輕痛苦並建立友善的醫病關係來支持這些目標。而這樣的過程也能讓急診醫師避免過度疲乏。最重要的是，避免醫療糾紛。

緩和醫療對患者的好處

1. 更能針對患者真正需求去減緩症狀。

2. 提升患者與家屬的滿意度。

3. 更好的資源分配。

而需要使用醫病共享決策會談介入緩和醫療的時機

1. 醫療不確定性比重越大者。

2. 目前無明確實證結果。

3. 嚴重致命性疾病。

4. 可能會有後續重大身心功能、併發症之處置與用藥。

5. 須長期服用之藥物。

醫病共享決策會談技巧

首先參與人是最重要的一環，我們必須確保能做決策者與患者都能到場。醫護方面，至少皆有一位出席，並能對會談內容有所紀錄。其次，一個適當的場所也是很重要的一環，在急診，吵雜的確難以避免，不過至少選擇一個彼此能溝通聆聽清楚的位置，才能避免後續有所誤解。我們將會談內容拆解成以下幾個重點。

溝通：急重症中常採用VALUE(Carson et al., 2016; Lautrette et al., 2007)

a. 重視(Value Statement)：重視患者與其家屬的所有表達。

b. 同理(Acknowledge Emotions)：同理對方的情緒並給予支持。

c. 傾聽(Listen)：專注傾聽對方訴求。

d. 理解(Understand the Patient as a Person)：避免帶入自己立場與患者溝通。

e. 誘導(Elicit Questions)：誘導患者與其家屬發問。

告知壞消息：最為人所知的，就是腫瘤科所提出的SPIKE(Baile et al.,2000)。而這個在急診，也能有所借鏡。

a. Setting：做好適當的準備，並對病人有了適當的了解。選擇好的場地避免被打斷，溝通的過程中盡量誠懇並適當的搭配身體語言。

b. Patient’s perception：了解病人/家屬對自己狀況的認知，盡量避免一次透漏太多資訊，每個段落後適當總結，並鼓勵病患/家屬對於狀況提出問題。

                                                最好有人協助記錄過程，避免事後追悔。

c. Information：提供病人所需要的資訊，盡量使用開放性問題，並邀請病人發問。提供治療方案的實證資訊供病患參考，並分析利與弊。

d. Provide knowledge：開場先給個主旨，避免使用過多的醫學用詞，適度的暫停，讓患者/家屬有理解空間。盡量避免過度刺激病人，慢慢給出資訊。

e. Respond with empathy：同理病患的情緒，並從中提出可給予的幫助。

另外，會談中也可融入NURSE的技巧：

a. Naming of emotions：說出患者的情緒，並給予適度回饋。

b. Understanding of patient’s situation：了解患者的狀況。

c. Respecting the patient’s coping：對於患者應對疾病態度予以尊重。

d. Supporting the patient：提供所需的資源(經濟、精神) 。

e. Exploring the need of patient：主動詢問病患的需求。

最後要再做出總結，並再次詢問病患是否有無不了解的地方，或是需要幫助的地方。

急診溝通常見困難之處

1. 病況變化快速，導致溝通時間有限。

2. 溝通時，常發生敘述太快，且家屬與患者對於疾病認知有限，導致理解有誤。

3. 情緒影響溝通。

解決之道

1. 詳細了解患者狀況後，轉化成雙方都能懂的言語，並盡量長話短說。

2. 避免單方面溝通，鼓勵對方提出問題。

3. 避免過激言語：在解釋時，因疾病之難以預測，溝通時可以使用「辛苦了」「雖然目前…但…」等詞彙的表達方式避免糾紛。

結論

醫療，服務的對象是人。而緩和醫療，更是近年來的趨勢。瞬息萬變的急診，每天面對各種不同的急症，我們總是自認採取對病人最好的治療，卻往往忽略其背後的意願，最後導致了一連串的糾紛。其實最重要的，反而是過程中傾聽並適時提供幫助，支持病人依其價值觀進行決策。這是我們希冀未來能達成的目標。

參考文獻

1. Carson SS, Cox CE, Wallenstein S, et al. Effect of Palliative Care-Led Meetings for Families of Patients With Chronic Critical Illness: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(1):51-62.

2. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, et al. A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. N Engl J Med. 2007;356(5):469-478.

3. Baile WF, R Buckman, R Lenzi, G GLober, EA Beale, AP Kudelka. August 2000. SPIKES - A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. Houston, TX. The Oncologist 2000 vol. 5 no.4 302-311

4. Margaret Quinn Rosenzweig, PhD, FNP-BC, AOCNP [assistant professor] University of Pittsburgh School of Nursing in Pittsburgh, PA. Breaking bad news: A guide for effective and empathetic communication

5. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care