前言

研究文獻顯示一半以上的病患在其生命的最後一個月內被送至急診過，且高達75%的患者在其生命最後的半年內有送過急診的紀錄¹。面對這類脆弱的族群，急診醫師除了要在危急時刻訂定治療目標外，更是擔下了他們接續緩和醫療(palliative care)的重要推手。筆者引用Core EM的個案報告²，以呈現急診病患的緩和醫療考量。

個案報告

柯女士，86歲女性，具心臟衰竭及慢性阻塞性肺病，需依賴氧氣，自十天前開始持續腹瀉，今日因急性腹痛經緊急救護系統(EMS)送至急診。到院時體溫攝氏38度、心率每分鐘160下、血壓70/50毫米汞柱、呼吸每分鐘30下、血氧87% (一般空氣下)，症狀為腹脹合併肌肉緊繃。急診開立了抗生素、靜脈輸液及氧氣以穩定其生命徵象。腹部電腦斷層攝影結果為毒性巨結腸症(toxic megacolon)合併腹腔積氣(pneumoperitoneum)，因此立即照會外科安排緊急手術。病人的健保卡註記及家屬提供的資訊顯示，她沒有預立醫療決定或委任醫療代理人。

急診的緩和醫療

由上述個案可見，病人到急診常常是肇因於突發的急重症、外傷、或其他的器官衰竭等狀況。急救復甦本是急診醫學的核心，但我們在對重症患者進行侵入性治療前可稍微思考一下，將患者的自主權及想要的醫療目標納入我們治療的方向。理想的狀態是，在診斷出嚴重威脅生命之疾病的時候，早期導入緩和醫療(圖 1)³，不要等到生命末期才匆促討論安寧照護(hospice care) 。

    根據有限的文獻資料，急診病患可能適合接受緩和醫療的條件如下⁴：

● 高齡合併多重共病或失智症。

● 癌症晚期(advanced malignancy)。

● 嚴重或無法治癒的神經學疾病。

● 器官衰竭。

● 急性災難性事件(acute catastrophic event): 像是心跳停止或嚴重創傷。

圖 1、早期連續性的緩和醫療概念

 出自參考資料 3: David H et al . Ann Emerg Med. 2017;69(4):437-443.

篩選適合介入緩和醫療的急診病患

目前已經有篩選工具可作為第一線醫師辨認適合緩和醫療的急診病患(表1)⁵；但有個更簡單的預測方式，就是詢問「如果病患在未來12個月內死亡，我會感到意外嗎？」。在義大利波隆那地區一個針對一般科醫師(general practitioners, GP)的前瞻性世代研究，詢問對象是231個癌症患者，如果答案是「不意外」的話，患者在一年內死亡的陽性預測率為84%，陰性預測率為69%， odds ratio 11.5 (95%信賴區間：5.83-23.28)，hazard ratio 6.99 (95%信賴區間：3.752-13.03)⁶  

    美國急診醫師學院(ACEP)也發展出了一套快速指引，讓臨床急診醫師可做為依據。病患同時具備兩種條件者，應可受益於緩和醫療：

一、嚴重無法存活的疾患(Serious non-survivable illness) 且

二、符合下列任何一個狀態

● Not surprised：如果病患在未來12個月內死亡，我不感到意外。

● Bounce-backs：近幾個月因同樣的問題反覆來急診。

● Uncontrolled symptoms：困難控制的身體或心理症狀。

● Functional decline：功能退化、體重下降、無法進食喝水或照顧者感到痛苦。

● Increasingly complicated：需長照及各方面的支持。

    另外，加利福尼亞大學舊金山分校(UCSF)透過功能性數據和實驗室數據得出了一個簡便的公式幫助醫師預估患者的預後，並且公開在ePrognosis (https://eprognosis.ucsf.edu/calculators/index.php#/)網站。依據不同的情境，可估算病患的存活率，作為病情解釋及後續治療方向的參考。

表1、緩和醫療評估標準

出自參考資料 5: Lamb S et al. J Emeg Med. 2014; 46:264-270.

個案總結

外科醫師建議緊急進行剖腹探查和腸道切除手術，於是醫師立即召集了一個短暫的治療目標討論會議。她提到她願意進行此手術，不過她傾向在手術執行後以不施行心肺復甦術(DNR, Do-Not-Resuscitation)為處置原則，她也同時指定哥哥為醫療決定代理人。柯女士術後被轉入急診加護病房，於隔天移除氣管內管，然而她很快就發生肺炎並導致呼吸窘迫。依病患意願，這次醫療團隊不予實施氣管插管，並接受緩和醫療團隊共照。柯女士的呼吸窘迫越來越嚴重、時而意識混亂，於是她的哥哥決定將照護目標轉為減緩不適症狀，病患被給予小劑量的嗎啡來減緩呼吸困難並將她轉到安寧病房。

Take Home Message

急診室的工作特殊，有很高機會參與病患最後的生命旅程，在實施全套急救措施前，不妨先暫停一下，自問「Not surprised」問題或使用ACEP的簡易篩檢工具，辨識出可能受益於緩和醫療的病患，早期介入，以維護生活品質。急診醫師也需要習慣跟患者和家屬討論治療的目標，讓患者可以在有限的時間內獲得最有幫助的照護，並且將緩和醫療技能納入急診室的日常。

參考文獻

1. AK Smith, et al. Half of Older Americans Seen In Emergency Department In Last Month Of Life; Most Admitted To Hospital, And Many Die There. Health Affairs 2012 Jun;31(6):1277-85.

2. https://coreem.net/core/palliative-care-in-the-ed/

3. David H. Wang. Beyond Code Status: Palliative Care Begins in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine 2017 Apr;69(4):437-443.

4.https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-for-adults-in-the-ed-concepts-presenting-complaints-and-symptom-management 

5. Lamba S, DeSandre PL, Todd KH, et al. Integration of palliative care into emergency medicine: the Improving Palliative Care in Emergency Medicine (IPAL-EM) collaboration. J Emerg Med. 2014; 46:264-270 

6. Moroni M, Zocchi D, Bolognesi D, et al. The “surprise” question in advanced cancer patients: a prospective study among general practitioners. Palliative Medicine. 2014; 28:959-964